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Compte-rendus des bénévoles




Rapport de Perrine Primo, été 2016 - Accompagnement de l'équipe locale et mise en place d'un questionnaire.


ARCHAIC REFLEXES 

(until 4 Months)





  • Automatic walk

  • Moro : when baby is lying on his back, elevate him a little from the table by the arms and let him fall  he should put the arms in cross on this violent stimulation

  • Grasping : when you put a finger in his palm, baby tighten it

  • Glabella : baby blink (close the eyes quickly) when you give a percussion with your finger on the Glabella (between the eyes)

  • Rooting (cardinal points) : when you touch the coin of baby’s mouth, he turns his head on the same side   

  • Fencer : when baby is lying on his back, if you turn his head he should flex the arm of the same side and extend the arm of the other side      

  • Sucking                   


If those reflexes are not present, baby may have a neurologic troubble


MOTHER’s post natal consultation number : Post partum day number :

QUESTIONNARY CLINICAL EXAM
Name : Cardiac frequency : 
Age : Blood pressure :
Temperature :
Adress / village : Cicatrization if ceasariean :
Husband’s name : Signs of anemia (conjonctives, nails) :
Religion and cast : Breast (mastitis, engorgement, crack) :
Work : Uterus position (umbilicsymphysis pubis) :
Number of pregnancies / children alive : Lochias :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
Complications on this pregnancy / deliverance Perineum / vulva (tear, infection…) :
(hypertension, oedema, anemia, Oedema :
bleeding, incontinence, fistula…) :
Medications during pregnancy / now : HEALTH EDUCATION
Difficulties on this breastfeeding : - Clean breast before feeding the baby
Duration wanted of this breastfeeding : - Change positions if cracks / hot massage before feeding if engorgement
Number of breastfeeding per day / night : - Go to the clinic if unusual bleeding, fever, excessive tiredness or pain,
Number of positions adopted : oedema
  • Contraception
BABY’s post natal consultation number : Age :
QUESTIONNARY CLINICAL EXAM
Name : Full exam if first time : - Fontanella :
Date of birth : - No cleft palate :
Sex : - Abdomen O :
Number of brothers and sisters : - Sex integrity :
Birth at hospital / home - Anus integrity :
Complications during pregnancy / birth / after : - Members :
Medications / vaccinations during pregnancy / after birth : - Reflexes : Moro, rooting (cardinal points), 
Breastfeeding / artificial milk glabella, fencer, grasping, automatique walk
Number of meals per day : Per night : Temperature :
Elimination (urines, stools / diarrhea) : Weigh :
High (if first time) :
HEALTH EDUCATION Cranial perimeter (if first time) :
- “Breast is best” (quality, disponibility, cheap, antibodies…) Eyes (swollen, purulents…) :
-Breastfeeding must be exclusive (no need water…) Conjonctives (anemia, icterus) :
-Baby should eat at least 6-8X/day AND night Respirations, signs of difficulties :
-If diarrhea, don’t stop breastfeeding ! Umbilic :
-Baby must be vaccinated at hospital Attitude (sleeping/crying all the time, non reactive …) :
-Go hospital if don’t want to eat, diarrhea/temperature/sleep Signs of deshydratation (Godet, deep-set eyes, dry mucosas …) :
all the time/don’t react/have convulsions or red/bad smell umbilic







Rapport sur la sensibilisation au cycle de l'eau dans les écoles et l'analyse de l'eau dans les puits environnantsGabriel BERNIER, Aurélien COLIMARD, Pierre MAS, Novembre - décembre 2015





The French water analysis team in Lumbini








                                                                                                







Awareness campaign about water, hygiene and waste 

management in schools

Project and volunteering team


Our team came in Lumbini by the request of Claud Briot, in order to run experiment link to biological
water analyse thanks to our background. We worked as Laboratory technician and expert on water analyses 
for Aurelien Colimard, and as engineers in agriculture and specialist on water and waste management.

Accommodation and logistic during the volunteering period


Our project was manage with the help of Dr Claude Briot from Lumbini French Association. 
Indeed Dr Claude Briot did the link between us and IBS by finding a place to stay and to eat and by 
mapping and listing all the schools and the pumps that we need for our work. So we stayed during 3 weeks 
on the 2nd  floor of IBS hospital and ate in Lumbini.
For most of our movements from IBS to Lumbini we use to walk. But if we had to go further we could 
borrow some bikes to the Ramu family which are close to IBS. Furthermore, if one of us had to go far 
or had to collect many water sample, he could go by motorbike with Dinesh as guide and driver.


Pedagogy and awareness campaign in schools



Aims of our actions


In schools, our main goals are to analyse the water from schools water pump and to teach and make 
students aware on three different topics which are:
-              Importance of water
-              Hygiene
-              Waste management

We try to make all our class interactive and to speak only in English with students, making them 
repeating English words. We believe that with ludic experiments it is easier for them to understand, 
learn and memorise.

Logistic and procedure of our awareness campaign.


About the awareness campaign, we start with a first list with some school where we had to go. 
But the list evolve, some new school where add thanks to some local Nepali young men who helps us.

For each school the procedure is the same:


-              We try to meet the principal of the selected school few days before to present 
ourselves and avert that we want to teach in his school. This first discussion allow us to know 
how many classes and students there are in each school. We also decide how many class we could 
take.
-              Then we come back with our teaching materials in order to do our presentation. 
Depending on the real number of student we adapt our presentation by reorganizing the classes 
or not.
-              When the class is ready we start our presentation, we adapt our syllabus on their 
effective knowledge.
-              With one class of each school we go with all students to sample the water from the 
pipe where they drink. By this way we show them how we do have to sample the water 
(with gloves and sterile tubes) and explain how we will analyse the water.
-        Finally we come back after about 1 week to give the water analyses results to the director. 
When the results shows any kind of contamination we try to speak with the director of the 
school alone.


The ways to the school were done thanks to Ramu’s bikes. Sometimes, if we know that we will have 
some trouble with the English level of the students, we asked to have an English teacher during our 
presentation, or we asked for the help of Asok Bekey, a local young boy who speak a good English.

 
Meeting with the teachers at school



                                                                                                                                                                 
























List of the visited schools


 We tried to go in all schools around Lumbini, and to take at least classes 8 to 10 in each school. 
Sometimes we gathered classes in order to take less time in school and to be able to visit more of 
them.
We teach and take water in the following schools:

-              Linh son buddhist School
-              Metta School
-              Shree bouddha school
-              Shree Balarampur secondry School
-              Karuna

Beginning of the water cycle, on the board

-              Lumbini Shiksha Niketam school
-              Markajuta – juhim wadawa – School musulmane
-              Manaura – lord Buddha English school
-              Pratibha English boarding school (parsa)
-              shree tenuhawa community secondary school tenuhawa
-              Lumbini gyan prabha – Laxmipur
-              Shree Karma Hawa
-              Nonerie 2eme pompe Karuna
-              Shyam Sahani lakdighad
-              jania faizul musalim school
-              siddhartha janmasthal english school

Syllabus of our interventions

 We choose to make class only for the oldest student (from class 7 to 10), because they have 
more scientific skills and a better English level and so, it is easier to communicate with them.
First, we make a presentation of ourselves. We try to show them where is France on a map, when 
there is one on the school. We explain them that we are here working with IBS and Lumbini 
France association, in order to teach but also to make water analyses. Then, the class start:

1-Water cycle:



































We try to make them draw the water cycle on the board, asking them “Where can you find water?”
Then, we explain them that people, animals and all the nature is compose by water. We try to make 
them guess that about 70% of our body is water. We also talked about the water transformations like 
evaporation, evapotranspiration, condensation and infiltration and sublimation. We explain that if we 
pollute water once, the pollution will go everywhere on the cycle, and so, it introduce the next part.





2-Pollution of water:

We try to make them guess what can pollute the water. We wanted to hear back “toilets”, 
“pesticides” and any kind of physical pollution. Then, we classify the pollutions in 3 groups 
(physical, chemical and bacteriological pollution). At that time, we ask them if they know how to 
remove the pollution on water. To explain this, we show them a filtration experiment with rocks 
and sand filter. This experiment also showed to the children that they should drink underground water 
rather than river water. We ask to the children if bacteria could be removed thank to a filtration. 
In fact, this is possible, but with a really small filter because of the size of a bacteria (0, 0002 mm). 
Thanks to this part, we also tell them that they will have less risk to have bacteria in their water with 
a deeper well. Otherwise, in order to kill bacteria, they should boil the water 20 minutes. 
We also speak about the use of chemicals to kill bacteria (as chlorine for example). 
When it is possible (level good enough in the   class), we speak about how we can remove the chemicals, 
and how we do that in France (in fact here the chemical pollution is not a main problem).

Filtration experiment














Water purifying process in France


3-Hygiene:

The six steps of hand washing 


































As we previously explain how to clean water, we ask them whythey use water.
With the answers, we create two main categories: one which use clean water, and the other one which 
use dirty water. Thanks to this, we speak about hygiene and hand washing.
We ask a student to come and show us how he wash his hands. Then, we explain them the 6 step to 
wash their hands, and wemake them repeat after us. The 6 steps are: “in the front”, “in the back”, 
“between the fingers”, “one by one”, “the nails” and to finish “the wrist”, and after, we do the same 
with the other hand. At that point, we explain them the importance of soap to clean their hands. 
We explain that soap kill bacteria and help to remove dust. We remind them they should wash their 
hands a lot of time in the day (before every healthy action and after every dirty one), during 30 seconds 
each time.




















4-Waste management:

We  finish  with  a  game.  We  show  them some waste, and they have to guess the time it would 
stay in the nature if we drop it. We dothat with fruits, paper, plastic, glass and battery. After that game, 
we told them what to do with each waste. All of them should be collect. Green one’s should be put in 
gardens as natural fertilizer, papers burn and compost, plastic reuse or burn, glass reuse or stock, 
and batteries stock.

Waste management

Problems and unexpected situations


Because every school are different, because of the current political trouble in TeraÏ, or just because 
of the specific way of living in Nepalwe had to manage some unexpected situations. 
Different troubles appeared during each steps of our awareness campaign.

Sometimes we had trouble to go to school, to teach or to plan the class. With the actual situation in 
Nepal, some of our classes were deleted because of the strikes. In that case, directors of school have to 
close their school, and so we were able to teach in fewer classes that what were planned.

In most of the School we hadn’t any problem to describe our project and they were glad to manage their 
school for our presentation. But on only one school we were totally refused, it was on the only Catholic 
school. In another school, a Muslim school, we were only able to teach to boys or little girls. 
The other girls were not allowed to have men teachers.

When we came back to schools to teach, after we planned it with directors, we could have some surprises. 
Sometimes, there were some unexpected exams and so we had to take classes after them, and so to 
reduce the teaching time, and the student attentiveness.

In some school, especially on the governmental school, the difference between the amount of student 
planned and the effective amount of student could be divide by two or three. So some quick adaptations 
should be run in order to have enough student in one class.

Thanks to the easy start or our presentation we are able to define the level of English of the students 
(and of the teacher) and their general knowledges. And sometimes the English level of student doesn’t 
make them able to understand our presentation, this situation appear mainly in temple when we teach 
to little monks or in Muslim school. Fortunately, there are often some teachers who speak a good English 
to translate, and otherwise we planned to ask our translator to come with us. When the general 
knowledge of one class is no good,we try to work more with their English by making them repeating 
words and sentence in English. But once, we had a big problem with aMuslim school because children 
were not allowed to speak English.

When we gave back the results to schools, especially bad results, most of the directors asked 
us what to do. We just warn them thatstudents should not drink the water from the pipe. 
Even if there are actually no problem of disease in the school, some bad bacteria could harm some 
weak people. If there were a nursery in the school we told them to filter or to add chemicals in water. 
Otherwise we advise them to warn the students that they could use the water to wash their hands, 
but not to drink it. They should bring a water bottle from their home.



RAPPORT MISSION ASF de novembre 2015 au centre de santé IBS de Lumbini par Muriel Martineau


C’est sur la demande de l’association « Lumbini » que « Gynécologie Sans Frontière » puis « Action Santé Femmes » organise depuis décembre 2012 des missions dont le but est d’accompagner la mise en place de consultations de gynécologie au centre de santé IBS ( International Buddhist Society)      Le référent de ces missions est le docteur Bernard Weyl .
L’association « Lumbini » a été créée par le docteur Claude Briot. Celui-ci était venu au centre IBS par l’intermédiaire de l’association «  Échanges Himalayens »  et a décidé de faire évoluer ce qui n’était qu’un centre d’acupuncture traditionnelle vers un centre de santé plus structuré.
Les consultations de gynéco-obstétrique viennent donc s’intégrer dans le fonctionnement global du centre de santé.

 1 -    ORGANISATION DU CENTRE IBS

Au Centre, les consultations ne sont pas gratuites.  A ce jour, le coût est de 20 roupies. A Bairhawa, une consultation médicale privée est d’au moins 300 r. Les consultations sont gratuites à l’hôpital public.  (Pour repère, un euro=100 roupies, une tasse de thé vaut environ 20 /25 r – une infirmière est rémunérée 10 000 r./mois ) Le Centre s’adresse à des femmes qui n’ont pas les moyens d’aller consulter à Bairhawa et qui désirent un suivi différent de celui proposé par l’hôpital public de Lumbini.
Les locaux actuels ont été construits et sont gérés par Bhikku Maitri, (International Buddhist Society) Ils sont fonctionnels et plutôt bien tenus. Il y a un hall d’attente spacieux, un premier bâtiment où se trouvent  l’accueil, la pharmacie ainsi qu’une salle pour les soignants (repas, rencontres), et un second bâtiment avec la salle d’acupuncture, le laboratoire, les bureaux des docteurs Malik et Satish /Chintamadi, la salle des infirmières, une salle pour la gynéco/obstétrique et une salle pour des soins dentaires (Actuellement en suspens)
Il n’y a pas de lavabo dans la salle de gyneco-obstétrique mais les autres salles en sont pourvues.            Le nettoyage des mains entre 2 patientes, non réalisé à mon arrivée, était devenu systématique à mon départ.
Le centre est confronté aux mêmes problèmes de coupures d’électricité que la ville.

L’équipe et les différents services :
Le docteur Narendra Kumar Mallik est le responsable administratif du centre. Il est rémunéré par l’association « Échanges Himalayens ». Il exerce l’acupuncture sous sa forme la plus traditionnelle        (Symptôme=Traitement)  Toute décision doit avoir son agrément pour être appliquée.                                                                                                                                      
Deux autres médecins interviennent au centre avec une vision de la médecine semblable à la nôtre : les docteurs Chintamadi Chaudhary et Satish Kumar Gupta. Le docteur Satish travaille 4 jours par semaine à Lumbini, les 2 autres jours au Harnambur Primary health care center. (C’est un petit hôpital de premier recours avec maternité, comme celui de Lumbini) Le docteur Satish peut être considéré comme notre médecin référent sur place mais il doit toujours avoir l’aval du docteur Mallick (Hiérarchie +++) Ce sera important d’en tenir compte si un échographe est introduit au centre.
Pendant ma présence, il y avait 4 infirmières mais à un moment, l’une d’entre elle n’est plus venue du jour au lendemain. Elle aurait repris des études  et je remarque qu’il y a un turnover important, remettant toujours en cause la pérennité des formations accomplies.
Quels sont leurs diplômes ? Un peu compliqué à savoir. Ce qui est certain, c’est que ce ne sont pas des sages-femmes. Elles sont recrutées par le docteur Mallik et reçoivent une rémunération semblable (A mon départ, il restait : Meena Yadav, Diwa Rana Magar et Rita Yadav)  
Diwa Rana Magar est présente depuis plusieurs années, possède maintenant de sérieuses compétences en gyneco-obstétrique, participe aux visites des villages. Elle a été nommée référente pour les rapports semestriels d’ASF. La participation des « Offrant » contribue à sa rémunération. S’l y avait une augmentation de cette dernière, ceci pourrait se faire sous forme de prime.
Il y a 2 « coordinateurs » avec les patients. Ils font le lien avec les villages et participent à l’accueil et au secrétariat. (Bindu Chaudhary, Dinesh Pathak)                                                                                                                                                               
Il y a un homme de ménage. C’est lui qui est sensé gérer le nettoyage des instruments gynéco en particulier des spéculums mais il est nécessaire de le lui rappeler régulièrement.
Le laborantin est en auto financement, du fait des examens de laboratoire payant. Je ne sais qu’en penser. D’une part, j’ai toujours eu l’impression de le déranger en demandant un examen sanguin, tel les groupes sanguins (50 r). D’autre part, j’ai demandé 3 hémoglobines (50 r.) à des femmes de TA inférieure à 8 et pâles, elles me sont revenues toutes à 12,9 g/l ???
Les tests de grossesse apportés sont donnés aux infirmières et proposés gratuitement (50 r, sinon) Un test de dépistage HIV revient à 400 r.
Pour le service ambulancier, il s’agit plutôt d’un véhicule léger équipé. Je ne sais pas s'il sert pour de vraies urgences. Il est plutôt utilisé comme un taxi mis à la disposition des usagers du centre L’ambulancier tient un registre régulier des personnes transportées et du prix payé  Il estime à 40 /45 le nombre de femmes qu’il amène à la maternité de Bhairawa par mois. Ce service est financé par «  Échanges Himalayens »  Il est donc difficile de demander des statistiques et les infirmières n’y ont pas accès.
Les médicaments, quels qu’ils soient, sont en vente libre partout en ville dans des pharmacies.                       (Payants mais aucune nécessité d’ordonnance) Il n’est pas certain qu’un diplôme de pharmacien, s’il existe, soit nécessaire pour en ouvrir une. Les prix sont fixés et sont imprimés sur les boites (un tube de Ketonazole = 60 R, Un petit flacon de Betadine 20 ml = 50 R, un comprimé d’IBUprofène 600 =2 R)  Au centre, les médicaments sont, aussi, achetés par les patients mais  à prix réduits. Le choix des médicaments dans la pharmacie dépend du docteur Mallick  et j’ignore quelles sont les compétences du pharmacien du centre. Il note sur un registre tous les médicaments donnés.                                                                                    Sont présents : Paracetamol, Ibuprofène, Diclofenac, Amoxicilline, Ranitidine, Cetirizine, Prednisolone, fer, calcium et des médicaments Ayurvedic en particulier contre la toux et anti asthénique.  Il n’y a aucun traitement hormonal. Je n’ai pas vu de forme locale autre que la Betadine en lotion. J’avais apporté différents médicaments de France. J’ai donné au pharmacien ceux qui étaient présents et donc connu. Par contre ayant retrouvé plusieurs boites de Zovirax, des flacons de Biseptine et des sachets d’Hydralin, sans doute apportés lors d’une mission précédente mais dont l’utilisation n’a pas pu être identifiée, j’ai gardé vers moi les médicaments non référencés, les ai donné au cours des consultations et le reste au docteur Satish. Je parlerai du Misoprostol après.                                                                                                                                                                                                                                                         

 2 - LES CONSULTATIONS GYNECO-OBSTETRIQUES A LUMBINI


Compte rendu de ma visite à l’hôpital /maternité de Lumbini.
Il me semble intéressant car pouvant servir de référence pour apprécier l’évolution des consultations gynéco-obstétrique du centre IBS. La maternité de Lumbini est une maternité de premier recours. Il n’y a pas de possibilité d’acte de chirurgie mais une ambulance est présente 24h/24 pour transfert éventuel vers l’hôpital de Bhairawa. Il s’y réaliserait environ 40 accouchements  et 5 IVG médicamenteuses par mois. Tout est gratuit.                                                                                              Pour inciter les femmes enceintes à se faire suivre et à accoucher à l’hôpital, le gouvernement donne une prime de 400r si les 4 examens prénataux sont réalisés et une prime de 500 r pour accouchement à l’hôpital.
La salle d’accouchement est encombrée de tout un bric à brac mais tout est en place pour un éventuel accouchement – en particulier linge propre et ocytocine. Il y a une sage-femme présente en permanence .L’infirmière assure toutes les consultations de gynéco-obstétrique et est formée à la pose de DIU et d’implants.                                                                                                                                                      Rapidement, nous nous retrouvons à 6 dans sa salle de consultation. L’interrogatoire est très long mais je comprends que le principal problème est de retrouver sur les registres les précédentes consultations, car la majorité des femmes viennent sans leur feuille de suivi. Quand c’est fait, bilan sommaire avec TA, recherche d’œdème, estimation de la HU, BDC au Pinard. Aucun examen de laboratoire n’est réalisé. Comme recommandé par l’OMS, la vaccination antitétanique est pratiquée  (sans désinfection cutanée préalable) et au 6eme mois, les femmes reçoivent une dose d’Albendazole.                                                                                                                                                                                                                                Une seule consultation de gynécologie : Retard de règles avec ATCD de ménorragies et dysménorrhée (si j’ai bien compris) Le test urinaire de grossesse est négatif (payé 50 r, alors que tout est gratuit ?) Palpation abdominale et mise sous pilule pour 3 mois.                                                 En résumé, aucune confidentialité, règles minimales d’hygiène, examen sommaire sans examen des seins, ni examen gynéco, pas d’examen biologique.

Généralités sur les consultations au centre IBS

Les consultations débutent vers 11H, sans RDV bien sûr, et les patients du docteur Mallik sont prioritaires dans l’accueil et la gestion. Le centre ferme vers 15 /16 h.                                                                                                                                                                                                               Le plus souvent, les femmes arrivent en groupe, sous la tutelle de leur « group leader » (Des femmes plus âgées et impliquées). Elles sont alors enregistrées.                                                                                                                                                                                                                                            D’une façon habituelle, l’accueil avec interrogatoire est réalisé dans le préau d’attente. Mais pour les consultations de gynéco-obstétrique, cet accueil est fait dans la salle des infirmières. Puis les consultations, en elles-mêmes, ont lieu dans une salle dédiée où se trouve tout le matériel. Les infirmières veillent à la confidentialité,  malgré les portes qui s’ouvrent et les têtes qui entre-passent. (C’est un bon point)              
                La table n’a toujours pas d’étriers mais cela ne me semble pas un problème pour la réalisation des examens du fait de l’hyper-laxité évidente des hanches népalaises. De plus, elles conservent tout le tissu de leur sari sur elles. Par contre, Il n’y avait pas de lampe  et les premiers examens ont été réalisés à la lumière des téléphones portables. C’est un autre élément qui me fait dire qu’examen gynécologique n’égale pas forcement spéculum. Ensuite, j’avais apporté une lampe frontale  que j’ai laissée.
                Pour le  matériel sur place : J’avais apporté des spéculums supplémentaires, du petit matériel (Pozzi, longuettes, ciseaux, petites pinces)  En fait, j’ai retrouvé des boites rangées avec déjà ce type de matériel et je pense qu’ils ne se servent que des spéculums. Il n’y a pas besoin d’en rapporter car il y a les quantités suffisantes (Éventuellement rangées dans les placards)                                                    J’ai apporté des gants stériles (Utilisation ?) et non stérile , des doigtiers en sachet individuels . Il restait de tous ces consommables, ce qui me fait dire que les examens ne sont pas si systématiques en notre absence ou alors qu’il y a peu de gynéco dans le fonctionnement habituel.                             De même, il restait des flacons entamés de solutions hydro-alcooliques. J’ai apporté 2 flacons pompes rendant l’utilisation plus aisée et j’ai expliqué qu’ils pouvaient être remplis avec les flacons simples.                                                                                                                                                                        J’ai aussi apporté 2 doppler fœtaux, ce qui faisait 3 avec celui acheté par le docteur Briot. Nous nous sommes servis des 3.                                                                                                                             
N’ayant aucune idée des pathologies rencontrées, j’avais apportés 3 pinces à biopsie et pipelles de Cormier et des flacons avec conservateur. Je ne m’en suis pas servi et ils sont sur place. (J’avais contacté un laboratoire d’histopathologie en France s’il y avait eu besoin)                                                                                                                                                                                                                                                Dans la même boite, j’ai laissé des pessaires. Nous en avons posé un. Si d’autres pessaires sont apportés, il faudrait privilégier des pessaires type Donnut (Pour prolapsus st III)
                   Il y a bien une cuvette pleine d’eau mais il est nécessaire de rappeler qu’il faut mettre les comprimés de Chlorine. De la même façon, les instruments ne sont pas forcément nettoyés et séchés pour le jour suivant mais l’homme de ménage s’exécute avec bonne grâce.  Il y a un problème avec l’autoclave qui n’a jamais fonctionné. Le magasin où il a été déposé demeure fermé de même que la frontière avec l’Inde d’où pourraient venir les réparations.

Le suivi des grossesses tel que constaté actuellement -  
Les infirmières disposent d’une feuille jaune de suivi de grossesse bien élaborée qu’il suffit de remplir et qui est redonnée à chaque femme enceinte. La TA, le pouls, la présence ou non d’œdème, la HU mesurée sont notées. Il n’y a pas eu de difficulté à se servir des doppler fœtaux puisque les BDC étaient déjà recherchés. (Explication nettoyage)  Grande surprise quand j’ai insisté pour rechercher des BDC pour une grossesse de 3 mois et que ceux-ci ont été entendus !  
Les bandelettes urinaires ne sont pas utilisées systématiquement. Il en restait un flacon sur place, bandelettes essayées et périmées. J’avais apporté plusieurs flacons .J’ai  donc remis en place l’albuminurie de façon systématique à partir de 6 mois et les leuco /nitrites en cas de gêne pelvienne Si ce test est réalisé au laboratoire, il revient à 50r, ce qui est cher pour un test ponctuel de dépistage. Si nous voulons instituer une recherche systématique, il faudrait prévoir d’en apporter un nombre plus important.
Quel que soit le terme, aucune femme n’avait de résultat biologique écrit et en particulier de groupe sanguin. J’ai donc fait demander les groupes sanguins et les ai notés sur les dossiers grossesse.
Pour le suivi des grossesses (fiche 3) il faudrait faire un rappel par écrit au docteur Satish pour la réalisation des bandelettes urinaires et les groupes sanguins.
Le centre n’est pas approvisionné en vaccin anti tétanique et ne le propose pas.  Au 6 ième mois, il y a une prescription systématique d’Albendazole et les femmes enceintes sont mises systématiquement sous Fer et Calcium /vitamine D.  Les infirmières donnent des conseils alimentaires, lesquels me laissent songeuse. Sur les plaquettes, on voit du poisson, du poulet et des fruits dessinés. Alors que je ne suis pas végétarienne et que j’étais dans des conditions favorables, je n’ai rien mangé de cela à Lumbini.
Pour moi, un des problèmes réside dans la datation approximative des grossesses. La date des dernières règles est souvent imprécise, les cycles sont irréguliers .Quand on se retrouve avec des discordances HU /âge gestationnel probable, comment faire la part entre erreur de terme, retard de croissance ou autre pathologie. Un certain nombre de femmes n’ont ni les moyens, ni le désir d’aller réaliser une échographie à Bhairawa.                                                                                                                                La notion de Semaine d’Aménorrhée m’a paru étrangère à leur façon de fonctionner et les termes ont toujours été exprimés en mois. J’avais apporté des courbes HU/SA et il a été nécessaire que je note à quel mois correspondaient les SA. Il me semble que cette notion n’a pas du tout été intégrée par les infirmières du centre IBS. Par contre, j’ai vu des CR succincts d’échographie réalisée à Bhairawa et exprimé en SA.  Pour les occidentaux, il s’ajoute la difficulté du calendrier népalais. Il n’y avait pas au centre de calendrier mixte permettant l’équivalence des dates.  Je ne sais pas s’il existe des roulettes de grossesse avec calendrier népalais. Cela pourrait être intéressant d’en fabriquer.                                                                                                                                                                  Il me semble que la réalisation d’une échographie intégrée à la première consultation (3 /4 mois) et  datant précisément la grossesse  permettrait de résoudre un certain nombre de ces difficultés.
Lorsqu’on lit les rapports sur les villages, il apparaît qu’un pourcentage élevé de  femmes accouchent à l’hôpital. Quand on demande où elles ont accouché, la majorité accouchent à domicile ?                       (Recrutement différent ?) Les plus jeunes ont l’air de se tourner vers l’hôpital et dans un certain nombre de cas, les premiers accouchements ont eu lieu à domicile et les suivant à l’hôpital. Sans parler d’aller à Bhairawa, je ne comprends pas pourquoi il n’y a pas plus d’accouchements à la maternité de Lumbini.  Les infirmières me sont apparues très motivées à conseiller les femmes d’aller accoucher à l’hôpital et c’est sûrement par ce biais que le pourcentage va continuer d’augmenter.
Le Misoprostol peut être utilisé lors de la troisième phase de l’accouchement pour prévenir les hémorragies du post partum et il a donc sa place dans les accouchements à domicile. Cette utilisation n’a pas été homologuée par l’OMS; Au-delà d’une éventuelle mauvaise utilisation, la crainte serait que ce médicament incite les femmes à rester chez elle au lieu de se tourner vers un centre médical, ce qui reste la référence pour les accouchements. Le gouvernement népalais a choisi une utilisation large de ce médicament mais les  soignants  rencontrés n’en avaient aucune  connaissance pratique. Il est possible que ce programme ait été essentiellement  développé dans les zones montagneuses difficiles d’accès. En plus des comprimés, j’avais apporté une documentation en anglais expliquant son utilisation pratique et ses effets secondaires potentiels, ainsi qu’une planche de schémas montrant la façon de l’utiliser. Après prise de connaissance par le docteur Satish, une réunion a été organisée avec les infirmières pour présenter le produit et envisager l’organisation de sa distribution. Voici ce qu’il en est ressorti : quelques villages seraient choisis, les infirmières répercuteraient l’information sur les « group leaders » concernées.  Ce serait ces dernières qui seraient responsables de la distribution finale et tiendraient un registre avec les noms des femmes ayant reçu le médicament. J’ai demandé au docteur Satish de faire un texte à ce sujet. Ceci étant posé, il est nécessaire maintenant d’avoir l’aval du docteur Mallik.
Au Népal, les Interruptions de grossesses sont autorisées : IVG jusqu’à 12 semaines de grossesse, 18 en cas de viol, sans limite si mise en danger de la santé de la mère ou difformité fœtale. L’hôpital de Lumbini réalise des IVG médicamenteuses jusqu’à 9SA et selon le même protocole qu’en France          (Mifepristone puis Misoprostol) Le kit est gratuit à l’hôpital.

Les consultations de gynécologie
               D’emblée, ce qui s’est passé durant ma présence ne doit pas correspondre à la pratique habituelle du centre, puisque sur les 3 premières semaines de novembre (= 12 jours travaillés), nous avons vu  145 femmes en gynéco -obstétrique. Je pense que l’information de la présence d’une femme médecin venant de France a modifié le fonctionnement quotidien. D’après les rapports, les consultations de gynécologie pure relèvent plutôt des médecins mais reste en nombre restreint            (25 /30 par mois)  Les infirmières doivent en réaliser quelques-unes, pas forcément complètes à mon avis, et ne se réfèrent au médecin qu’en cas de problème. Il ne faut pas oublier que parallèlement, celui-ci assure ses consultations de médecine générale et n’est pas totalement disponible.                                                                                                                                                                Si on veut rendre la consultation gynécologique accessible à un plus grand nombre, ce sera par l’intermédiaire de la formation des infirmières : ici comme dans beaucoup d’endroits de par le monde, les « histoires de femmes » restent entre femmes. Par contre, s’il y a «  vraiment besoin d’un médecin » il est évident que c’est d’abord un homme.                                                                                                    Les femmes viennent avec leurs symptômes et s’attendent à recevoir un médicament. Pour elles, l’examen ne va pas de soi. Il s’agit bien d’une façon particulière d’appréhender la santé et qui ne concerne pas que la gynécologie. Au final, peu refusent l’examen.
                         Il y a eu une incompréhension concernant la fiche renseignements « gynéco », je ne sais pas à quel niveau. Il me semble que les soignants pensaient que nous allions récupérer les fiches ??? J’en ai donc rediscuté avec le docteur Satish et nous les avons fait évoluer ainsi : La femme reçoit un carnet de santé comme les autres patients du centre (Ce qu’elle n’avait plus ?) et sur lequel est noté son identité. Dans la salle des infirmières, nous avons affiché l’interrogatoire de la fiche « gynéco » que les infirmières suivent et notent sur le carnet ainsi que poids et TA. Puis le carnet est complété dans la salle d’examen par les constations d’examen, le diagnostic et le traitement. Les différents items de la feuille sont donc repris sur le carnet, lequel sert de liaison et celui-ci reste en possession de la femme.
                              Spontanément, l’organisation s’est établie ainsi : consultation simultanée avec une infirmière à tour de rôle, la consultation étant réalisée par l’infirmière ou des fois par moi-même        (Cf par ex : une femme apparemment aisée, suivie sur Butwāl pour kyste de l’ovaire  connu depuis un mois, sous OP, et présentant un prolapsus st 2 – et venant pour second avis)   Dans ce contexte, il n’y pas eu recours de façon systématique au médecin, qu’en cas de prise en charge plus complexe. L’examen des seins, non réalisé, est devenu systématique (Une seule anomalie palpatoire : kyste vraisemblable chez une jeune femme)
                              Les motifs de consultations demeurent identiques aux missions précédentes et les infirmières ont bien intégré les CAT proposées :
  • Leucorrhées, avec symptomatologie associée – correspondant cliniquement à des mycoses ou à des infections par anaérobie. Il n’y a pas de traitement par ovules au centre  donc Metronidazol per os et Bétadine diluée en bain de siège. Je n’ai constaté aucune cervicite.  Le plus souvent leucorrhées physiologiques. Dans ce dernier cas, la constatation de la normalité ne suffit pas : il n’est pas envisageable, ni pour l’infirmière, ni pour la patiente de repartir sans un traitement donc prescription d’un reconstituant ayurvédique (Effet placebo !)     D’après le docteur Satish, il y a des centres spécialisés pour le dépistage et le traitement du HIV et des IST (Je n’ai pas compris si c’était à Bhairawa ou Butwāl)
  • Prolapsus – un seul stade III. Proposition acceptée par la femme d’un pessaire. Explication, pose. Retour le lendemain. Dépose du pessaire et repose par infirmière. La femme doit revenir dans 3 mois ou plus tôt si problème.
 Quelques prolapsus de stade I /II et incontinence urinaire d’effort
Proposition d’auto rééducation périnéale, l’infirmière connaissait le principe et était capable de l’expliquer à la femme                                                                                                                       
  • Un grand nombre de femmes consultent pour infertilité, celle-ci existant depuis de nombreuses années  (5-10 ans) Le principe de la réalisation d’une courbe de température a bien été comprise par les infirmières qui savent l’expliquer. Certaines femmes sont incapables de même que leur conjoint de transcrire les nombres d’un thermomètre.
Une des infirmières avait bien compris l’interprétation finale avec la notion d’ovulation et de période de fertilité. Les  2 autres m’ont redemandé des explications.
Les femmes réalisent donc 2 à 3 mois de courbes de température puis viennent revoir le médecin avec leurs résultats. Il est systématiquement évoqué l’importance d’une consultation du mari.
Deux fois, je me suis permise, après discussion avec le docteur Satish, de prescrire du citrate de Clomifène devant des fortes probabilités d’OPK. Le docteur Satish connaissait bien le médicament et a signalé qu’il pouvait être acheté sur Bhairawa.  
  • Sinon des dysménorrhées, des cycles irréguliers, des retards de règles  pour lesquels de la    dydrogesterone  a été prescrite après réalisation d’un test de grossesse. De la même façon, ce médicament ne peut être trouvé sur Lumbini et les femmes doivent l’acheter à Bhairawa.    Les douleurs pelviennes chroniques isolées et associées à un examen normal et NFleucocytaire normale posent de réels problèmes.  Dans un certain nombre de cas, la réalisation d’une échographie pelvienne aurait permis de poser un diagnostic plus précis.
  • J’ai été étonnée de ne rencontrer aucune pathologie importante.   Est-ce que quand il y a des signes d’appel plus inquiétants, par exemple des métrorragies, les femmes qui le peuvent  vont directement à Bhairawa ? Est-ce que celles qui ne le peuvent pas restent cachées ?  Est-ce que la présence d’un échographe au centre les amènerait à consulter ?
On peut penser que la réalisation systématique d’examens complets permettra le dépistage    à un stade précoce de cancers du sein et de cancers du col.                                                                     Si une prévention des cancers du col était envisagée, ce ne pourrait être que sur un programme « Seat and trait »
               Où adresser les femmes en cas de problème important ? Les hôpitaux sont gratuits, pour une chirurgie lourde ou de la cancérologie, ce serait l’hôpital de Butwāl. A Bhairawa, il existe un Médical Collège, institution privée équivalente à un hôpital universitaire. Il aurait été intéressant de le visiter mais la situation politique actuelle rendait tout déplacement aléatoire. J’ai entendu dire qu’il serait sous contrat avec l’État. Le docteur Satish reste le mieux placé pour savoir où adresser les patientes.
La contraception : nous n’avons été confrontés à aucune demande mais le centre ne doit pas être référencé en ce sens. Je n’ai donc pas utilisé les DIU apportés et n’ai trouvé aucune opportunité pour les MIRENA. Je ramène ces derniers en France et j’ai laissé les DIU au cuivre à l’hôpital.  L’infirmière y est formée à la pose des DIU et des Implants.                                                                                               
La contraception par OP  ou par Depo-Prodasone est en vente libre en ville et même conseillée par le pharmacien. Elle doit être gratuite à l’hôpital. Le nombre de femmes sous contraception a été ultra minoritaire  pendant les consultations (OP et Implants) Il y a sûrement un biais de recrutement : nombreuses consultations pour infertilité. Je n’ai pas perçu de demande de l’équipe soignante pour un investissement à ce niveau.

LES VISITES AUX VILLAGES

Actuellement, le fonctionnement du centre est perturbé par des mouvements sociaux liés à la minorité Madhesi. La route pour Bhairawa est barrée de façon intermittente et chaque matin, la question se pose de savoir quels soignants pourront accéder au centre. De ce fait l’organisation de celui-ci est totalement perturbée.  Malgré tout, une visite a pu être organisée dans un village à environ 5/6 km. Nous sommes reçus dans la maison de la « group leader »  et c’est chez celle-ci qu’à lieu discussion puis examen de grossesse.  Bien sûr, il n’y a aucune confidentialité et pas d’examen gynécologique. Les femmes présentant des problèmes sont ainsi repérées.                                              
Il y a encore un registre sur lequel est consigné le nom du village, la date et les femmes vues en consultation.                                                                                                                                                            Faut-il élargir le périmètre d’intervention? Il me parait préférable de pérenniser la situation actuelle. De plus, au vue de la situation socio-économique, la question ne se pose pas actuellement.

LES RAPPORTS SEMESTRIELS

Le fonctionnement du centre, comme celui de l’hôpital,  fait appel à de nombreux registres, remplis consciencieusement. A mes yeux, Ils apparaissent peu fonctionnels mais c’est ainsi que cela fonctionne.  Pour la rédaction du rapport semestriel, Diwa a donc repris ces registres et retranscrit ce qui nous intéressait. Pour elle, cette façon de faire paraissait évidente. Le résultat final donne une bonne synthèse de l’activité gynéco-obstétrique au centre  et dans les villages tout en suivant les items.                                    

EN CONCLUSION        

                                                                                                                                                                                  Les consultations de gynécologie se mettent en place mais les soignants demandent à être confortés dans leurs pratiques.  Ils sont enthousiastes et curieux et la prise en charge des femmes a bien évolué si on la compare à celle réalisée à l’hôpital local. Il est nécessaire de leur rappeler l’importance de l’examen  gynécologique car les habitudes de prise en charge ne l’intègre pas systématiquement.
Je pense qu’il est progressivement délaissé  en notre absence en cas de symptômes bénins. La venue de missions permet de recadrer les choses  à ce niveau et au niveau de l’hygiène.                                                                                                                                                                  La prochaine mission pourrait tenter de ré introduire la notion de SA pour le suivi des grossesses. Dans ce cas, il faut prévoir du matériel informatif en anglais.
La réalisation systématique d’examens de laboratoire n’est pas acquise. Il faut poursuivre la réalisation des groupes sanguins et apporter des bandelettes urinaires  protéines /leuco/nitrites)
Pour le matériel de base, tout est présent sur place et je pense qu’il y a, aussi, assez de consommables .Peut-être des recharges de solution hydro alcooliques?                                                                                                                                                    Pour l’apport de médicaments, il est toujours possible d’apporter des antibiotiques, des antalgiques et des médicaments qui pourront être utilisés au cours de la mission (En particulier des formes locales) De la Dydrogesterone serait utile, évitant aux femmes d’aller l’acheter à Bhairawa. Quant au Misoprostol, ce serait en fonction de son utilisation. Pour les médicaments et les consommables, il est plus simple de demander aux docteurs Satish et  Briot de quoi ils auraient besoin.
Le docteur Satish est demandeur d’un échographe et d’une formation adaptée. Il est certain que cet examen est le prolongement naturel des examens cliniques de gynéco-obstétrique.  Actuellement, lorsque cet examen est proposé, on ne peut jamais être sûr qu’il sera réalisé et il n’y a aucun moyen  de reconvoquer la femme.                                                                                                                                  J’ai déjà parlé de l’intérêt pour la datation et la surveillance des grossesses ainsi que pour l’abord des pathologies gynécologiques mais on peut envisager son utilisation vers d’autres organes, en particulier hépatique.                                                                                                                                           Au-delà du financement, ASF devrait pouvoir assurer la mise en place et le suivi d’un cahier des charges : un échographe pour réaliser quels types d’échographies ? A partir de là, choix des caractéristiques nécessaires de l’appareil et des sondes en tenant compte des impératifs locaux, formation du docteur Satish.
Je me suis retrouvée seule sur cette mission  mais ce fut une opportunité pour s’intégrer au fonctionnement de l’équipe et s’immerger dans la vie quotidienne de Lumbini. Ceci fut possible  grâce à la présence du docteur Claude Briot. (Finalement, une mission composée d’une seule personne est, peut-être, plus favorable à la compréhension du contexte local)
Je tiens  à le remercier pour son accueil et son accompagnement et à saluer son engagement pour le centre de santé IBS.


Rapport de mission août 2014 de Claire Giraudeau




Le travail à Lumbini se découpe en 2 parties.
La 1ere partie se déroule à la clinique, où en moyenne 70 patients de Lumbini et des 6 districts alentours viennent consulter chaque jour.
Le suivi s'effectue grâce à un carnet de santé personnel, où sont notés la date, le motif de consultation, la TA du jour et les traitements prescrits (médicaments et/ou acupuncture) par le médecin.
Trois médecins interviennent sur la clinique. Dr Mallick est présent tous les jours, Dr Satish trois jours par semaines et la Doctoresse consulte le mercredi. Une dentiste assure aussi une permanence le samedi.
Les infirmières sont au nombre de 4, Sareeta est la plus ancienne, Meena, Diwa et Hema sont arrivées il y a trois mois en remplacement des anciennes parties. Au Népal, les infirmières ont également une formation de sage-femme et effectuent donc le suivi de grossesse et de la petite enfance. Elles sont très compétentes, autant qu'une infirmière diplômée en France, de ce que j'ai pu me rendre compte.
Il y a également un laborantin et un pharmacien présents 6 jours sur 7 (au Népal c'est le samedi le jour de repos).
La journée se déroule selon le rythme suivant : accueil des patients, relève des motifs de consultation, prise systématique de la TA, consultation avec un des médecins, séances d'acupuncture pour certains (Dr Mallick effectue 2 séances d'acupuncture/jour) et soins (injections d'antalgiques, d'antibiotiques en majorité et pansements).
Des efforts sont à fournir sur l'hygiène : le lavage des mains n'est pas systématique entre chaque patient (toutefois pas facile à mettre en place car l'arrivée d'eau est souvent coupée dans la salle de soins).
Durant le temps au village, les infirmières font également les consultations de femmes enceintes : prise de poids, de TA, mesure de l'abdomen, toucher et écoute du coeur du bébé, prévention de l'anémie induite par une alimentation déséquilibrée, etc.
Médecins et infirmières parlent bien anglais ce qui facilite le travail.
Il n'y a qu'à continuer dans ce sens, continuer à responsabiliser les népalais.



La 2eme partie se déroule dans les villages : la clinique couvre 6 districts de 6 villages chacun. Une sage-femme et Bindu (notre secrétaire) s'y rendent chaque jour. Le dépistage de l'HTA pour les + de 40 ans est prioritaire, mais aussi la dénutrition chez les enfants comme chez les adultes, ainsi que toute infection, douleur,... Les infirmières sont très compétentes, elles donnent des conseils et adressent les patients à la clinique où ils pourront avoir une consultation médicale. Les médecins souhaiteraient pouvoir s'assurer que les personnes adressées se rendent bien à la clinique, c'est assez difficile à vérifier, la majeur partie du travail se fait en amont en persuadant et convaincant les personnes du sérieux de leur problème de santé et de la nécessité d'être actrices de leur santé... De même, il est important de bien leur expliquer leur maladie et le traitement qui se fait dans la durée (il arrive que certains arrêtent de prendre leur traitement anti hypertenseur parce qu'ils se sentent mieux par exemple..)
À ma suite, interviendra un infirmier qui fera un travail de dépistage du diabète.
Le chemin est long pour offrir des conditions sanitaires décentes aux népalais, mais de ce que j'ai pu lire des rapports précédents, la clinique évolue dans le bon sens, les conditions de prise en charge s'améliorent de plus en plus (et elles sont actuellement très bonnes, je ne m'attendais pas à autant de moyens !), on ressent la confiance des patients qui viennent consulter. La clinique a acquis aussi une renommée pour sa prise en charge des paralysies, douleurs grâce à l'acupuncture.


Compte rendu de Darinka Coudray, avril 2015


Après un mois passé à LUMBINI et au total trois semaines de travail au dispensaire IBS, mon planning était le suivant:



-       un jour au dispensaire et un jour dans les villages avec une des infirmières ou un superviseur du dispensaire.



Nous avons été dans sept villages au total et nous avons  rencontré 143 personnes pour vérifier la pression artérielle et la glycémie, en vue de diagnostiquer tous cas d'hypertension artérielle (HTA) et de diabète.



Sur ces 143 personnes, 9 présentent une glycémie trop élevée (à partir de 160 mg / dl à 455mg/dL) soit 6,3% des personnes recensées et 20 personnes souffrent de HTA soit 14% des personnes recensées.

Ces statistiques restent élevées et représentent seulement un échantillon de la population, il faut donc poursuivre ces dépistages et améliorer l'éducation thérapeutique de la population.



Ces personnes ont été réorientées vers le Dr SATISH au dispensaire pour vérifier le taux de sucre ou de la pression artérielle et prescrire le traitement approprié si nécessaire.



Les problèmes sont les suivants:


- Manque de traitement antidiabétique oral et antihypertenseur

- Manque de ressources pour acheter les médicaments     

- Les gens arrêtent leur traitement quand ils n’ont plus de médicaments au lieu de venir au dispensaire pour voir le Docteur et avoir une ordonnance pour le poursuivre
- Les gens ne contrôlent pas régulièrement leur pression artérielle ou leur glycémie et ne modifient pas leur hygiène de vie et alimentaire (trop salé, trop sucré et trop gras)



C’est pourquoi nous avons consacré quelques heures au dispensaire pour donner des conseils d’éducation thérapeutique pour les chefs de groupe des villages afin de faire circuler ces conseils à un maximum de personnes.

Cependant, quelques heures ne suffisent pas pour donner ces informations et qu'elles soient comprises et appliquées.
J’ai donc proposé aux médecins de faire tableau explicatif sur l’hypertension artérielle et sur le diabète, que nous avons fait avec les infirmières et le Dr SATISH, et l'imprimer en 20 exemplaires pour donner à chaque chef de groupe afin qu’il l’affiche dans les villages et qu’il puisse être consulté par la population.

Dans l'espoir qu'il aidera à améliorer l’éducation thérapeutique, l’hygiène de vie et à fournir une meilleure gestion de la santé.





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Compte rendu de Lucie Cervoni, infirmière volontaire


> Présentation de l'équipe du dispensaire :
L'équipe soignante est composée de :
• 3 médecins : 
- Dr. Mallick est acupuncteur. Il n'a pas de diplôme de médecin, seulement une formation en acupuncture. Il est présent au dispensaire quotidiennement et s'occupe principalement des paralysies, hémiplégies, paraplégies, douleurs articulaires et musculaires, quand les autres médecins sont présents, autrement il s'occupe de tout type de patients.
Il est le patron du dispensaire et c'est à lui qu'il faut référer toute suggestion quant à l'organisation. (Pour les changements de grande importance, il faut s'adresser au Chairman de l'International Budhist Society, Bikku Maîtri).

- Dr Sattish est médecin généraliste, il est l'équivalent d'un interne en France : il a fait 5 ans d'études et il complète son diplôme par 3 ans avant d'être officiellement médecin. Il est présent les lundi, mardi et jeudi. Il s'occupe principalement des cas aigus et de tous les cas qui ne relèvent pas de l'acupuncture. 

- Dr Sandhya est une femme. Elle est médecin généraliste aussi et est présente les mercredis. 

- La dentiste est présente les samedis, jour de fermeture hebdomadaire du dispensaire. La salle avec son matériel est prête depuis ce samedi, les consultations dentaires commenceront samedi prochain 29 novembre.

• Équipe paramédicale
- Les infirmières sont au nombre de quatre : Hema, Diwa, Mina et Sarita. Sarita est la plus ancienne, elle travaille avec l'association depuis 3 ans. Les autres infirmières ont été recrutées il y a 6 mois. Sarita s'occupe de l'arrivée des patients, elle gère tout le côté administratif (noter les noms des patients, récupérer les frais de consultation (20 roupies pour les adultes, 10 roupies pour les enfants et seulement 5 quand les enfants ont déjà un carnet de santé et qu'ils sont connus), comptabiliser les recettes quotidiennes et mettre l'argent en banque). Elle reste principalement dans la bâtiment d'accueil (où les tensions artérielles sont prises systématiquement à tous les patients) ou à la pharmacie (où elle dispense les traitements).
Les autres infirmières se relaient pour aller sur le terrain. Elles vont en bicyclette dans les villages faire de la prévention et de la surveillance aux femmes enceintes. Toutes trois ont leur propre groupe de villages. Elles sont toujours accompagnées de Bindu qui supervise et connaît la population locale car elle habite elle-même dans un village proche du dispensaire. Chaque village a un chef désigné dont la maison accueille les femmes pour les consultations infirmières. Les infirmières et Bindu discutent avec le leader, les femmes et avec les mères de leurs maris qui souvent les accompagnent. Elles prennent leur tension artérielle, leur donnent des traitements (généralement fer et vermifuge), auscultent le ventre, estiment les pulsations cardiaques du bébé quand elles sont audibles et mesurent le périmètre abdominal.

• Autre personnel 
- Dinesh est un travailleur social, il agit exclusivement sur le terrain. Il s'occupe de la mise en place et surveillance des pompes à eau manuelles ainsi que des canalisations. 

- Janbahadur, le pharmacien, dispense les traitements selon les prescriptions médicales et renouvelle les stocks. Lorsque les patients nécessitent une injection intra-veineuse ou intra-musculaire, ils récupèrent les produits auprès du pharmacien et se rendent en salle d'injection où l'infirmière qui s'occupe d'assister l'acupuncteur réalise aussi les soins (injections, pansements ...)

- Bishnu, le laborantin, est présent tous les jours ouvrés et réalise les prélèvements ainsi que les examens sanguins (test de Widal, acide urique, CRP, malaria, VIH, NFS, parasites, groupage sanguin, facteur rhumatoïde, Hbs, glycémie bilirubine) et urinaires. Il fait tout tout seul. Parfois Sarita l'aide quand il y a trop de patients. Un examens sanguin coûte en moyenne 100 roupies.

- Saruman, dit Chaudari-Day, l'ambulancier, est mobilisable 24h/24 et 7j/7. Il habite sur place et peut être appelé à tout moment.

- Souresh assiste le Dr. Mallick et est aussi homme de ménage, et souvent "serviteur".

- Balla est un homme du village qui vient tous les jours discuter et aide un peu les filles à appeler ou installer les patients. Il fait un peu partie de l'équipe, officieusement.


> Observations/ Axes d'amélioration suggérés :
• concernant l'hygiène, de nombreuses règles ne sont pas respectées :
- Les draps d'examens (en salle de soin, en salle d'acupuncture, sur les bureaux de la pharmacie ou l'accueil) ne sont jamais lavés. Il n'y a pas de désinfectants de surface qui permettraient de supprimés les draps. 
- Lors des injections, les seringues sont posées sur le plan se travaille. J'ai suggéré aux infirmières d'utiliser des plateaux.
- Le lavage des mains n'est pas systématique avant un soin ou entre deux patients. Il y a des produits hydroalcooliques mais ils ne sont pas utilisés. Je suggère la mise en place de panneaux explicatifs d'un lavage des mains efficaces (à voir pour mettre en place)
- Les infirmières ne portent pas de blouses. J'en ai rapporté 2 et Anais 3. Il y en avait 2 autres dans une malle. Je les ai montrées aux infirmières et au médecin, expliquant l'intérêt du port systématique. Certaines ont dit qu'elles les porteraient, d'autres ont dit qu'elles n'aimaient pas la couleur.

• Soins 
Je pense qu'il serait bien de commencer à mettre en place des protocoles pansements. J'ai remarqué que certains pansements n'étaient pas revus par les médecins, notamment des pansements d'ulcères ou d'escarres qui sont traités à la bétadine. J'ai suggéré d'utiliser de l'Algostéril pour les plaies creusées et suintantes, le Dr Sattish a approuvé. Il est important de continuer les suggestions en vue de mettre en place des protocoles.
(il existe des schémas détaillés des plaies et des stades de cicatrisation, et des produits à mettre en place, je vais voir si je peux en trouver sur internet et en imprimer pour les afficher en salle de soin)

• Matériel manquant 
Il serait bien de demander aux prochains volontaires de ramener (par ordre d'importance) :
- des compresses non stériles et stériles, des gants non stériles (taille 6, 6,5, 7 - S ou M) et du sparadrap
- du matériel pour les HGT : aiguilles Accu Check, bandelettes et piles
- bandes velpeau et Nilex
- Set à pansement, champs, carrés bleus, sérum physiologique, désinfectant surface (Surfanios) et désinfecte pour matériel 
- Betadine scrub, alcoolique et dermique et autres types de désinfectants (biseptine)
- Gels hydroalcooliques, essuie-mains

> Lors de mon passage au dispensaire, je me suis organisée avec le Dr Mallick pour aller un jour sur 2 sur le terrain. Ainsi j'ai pu aller dans plusieurs villages dans lesquels nous informions les chefs de village de la venue du médecin gynécologue en janvier pour qu'ils préviennent les femmes ayant des problèmes gynécologiques. J'ai aussi essayer de réaliser le suivi des patients diabétiques dépistés par Florent, le volontaire précédent. J'ai mis deux semaines à mettre la main sur les registres : ils sont dans les cahiers de chaque village dans des malles métalliques dans le vestiaire. Quand je les ai retrouvés, les villages avaient déjà été visités les jours précédents. Les infirmières n'y retourneront que le mois prochain. J'en informe Anais, volontaire qui me succèdera. J'ai tout de même pu me rendre dans un des villages (Romwapur) avec Diwa : sur les trois personnes qui avaient un taux élevé de sucre dans le sang, seule une femme était au village. Elle doit de rendre à IBS pour un suivi médical, et doit être recontrolée d'ici 6 mois/un an. J'ai pris sa tension qui est élevée déjà connue et suivie par le médecin. J'ai noté cela dans le registre du village.
Il serait important d'étendre le dépistage dans tous les villages visités par les infirmières et de réaliser une surveillance systématique des patients ayant présentés une hyperglycémie : surveillance de l'état des pieds, de la sensibilité des membres inférieurs au froid, au chaud, à la douleur.  surveillance de la vue. surveillance des éventuelles plaies, brûlures, blessures, cor aux pieds pour éviter toute infection. surveillance de l'état cardiovasculaire, dans la mesure du possible : prise de tension artérielle, alimentation ...

> Ressenti personnel
• Le rôle du volontaire n'est pas clairement défini. Je ne savais pas ce que l'on attendait de moi. Il est difficile d'arriver et de faire de l'éducation à la santé à une population sans avoir évaluer les besoins dans un premier temps. Il y a des problèmes à creuser : le grand nombre de patients présentant des troubles moteurs, paresthésies, paraplégies,... Il serait important d'étudier le phénomène, d'en définir les causes pour pouvoir agir de manière préventive en amont de l'installation des troubles.

• "La mentalité népalaise est faite de patience", m'a dit Claude. Effectivement, il a fallu que je revois mes attentes en terme de rentabilité, de rapidité et d'efficacité. Ici, chaque chose en son temps. Comme pour les registres que j'ai demandé dès mon arrivée et que j'ai obtenu au bout de 2 semaines. Les infirmières, inquiètes de mon confort, me suggèrent de m’asseoir en permanence. Étant quelqu'un d'actif, j'ai du mal à laisser le temps s'écouler sans rien faire, selon moi il y a toujours quelque chose à faire : ranger des papiers, nettoyer du matériel, réparer ou chercher un objet perdu. 
Il serait bien de redéfinir le rôle du volontaire de manière plus claire, avec quelques exigences ou du moins une démarche à suivre. Car il est difficile d'imposer à brûle pourpoint à l'équipe une activité, ou en tout cas il est important que l'action du volontaire réponde à un besoin de l'équipe ou de la population. Chose qui est difficile de faire seul, en amont. Je suggérerai de donner à une des infirmières un rôle de tutrice du volontaire qui permettrait de l'orienter vers un travail nécessaire au dispensaire.
J'ai suggéré à Claude la mise en place d'un cahier des volontaires dans lequel on pourrait laisser son rapport de mission et échanger des informations. Cela permettrait un lien et un suivi efficace du travail réalisé. Ce cahier devrait être facile d'accès : peut être la laisser dans la chambre à IBS ?
La hiérarchie népalaise fait que le rôle infirmier est très peu reconnu. D'une part, étant une femme, on est considéré comme inférieures, d'autre part le métier d'infirmière (et non d'infirmier, car il n'y a pas d'infirmier au Népal) est mal vu, les infirmières sont considérées comme des assistantes/servantes des médecins. Ainsi il faut référer systématiquement de tout au médecin. Chose difficile à accepter pour moi, prenant à cœur l'émancipation et l'autonomie des infirmières en France. 



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Compte rendu Claire Giraudeau, août 2014

Le travail à Lumbini se découpe en 2 parties.

La 1ère partie se déroule à la clinique, où en moyenne 70 patients de Lumbini et des 6 districts alentours viennent consulter chaque jour.Le suivi s'effectue grâce à un carnet de santé personnel, où sont notés la date, le motif de consultation, la TA du jour et les traitements prescrits (médicaments et /ou acupuncture) par le médecin. Trois médecins interviennent sur la clinique. Dr Mallick est présent tous les jours, Dr Sattish trois jours par semaines et la Doctoresse consulte le mercredi. Une dentiste assure aussi une permanence le samedi.Les infirmières sont au nombre de 4, Sareeta est la plus ancienne, Meena, Diwa et Hema sont arrivées il y a trois mois en remplacement des anciennes parties. Au Népal, les infirmières ont également une formation de sage-femme et effectuent donc le suivi de grossesse et de la petite enfance. Elles sont très compétentes, autant qu'une infirmière diplômée en France, de ce que j'ai pu me rendre compte.Il y a également un laborantin et un pharmacien présents 6 jours sur 7 (au Népal c'est le samedi le jour de repos).La journée se déroule selon le rythme suivant : accueil des patients, relève des motifs de consultation, prise systématique de la TA, consultation avec un des médecins, séances d'acupuncture pour certains (Dr Mallick effectue 2 séances d'acupuncture /jour) et soins (injections d'antalgiques, d'antibiotiques en majorité et pansements).Des efforts sont à fournir sur l'hygiène : le lavage des mains n'est pas systématique entre chaque patient (toutefois pas facile à mettre en place car l'arrivée d'eau est souvent coupée dans la salle de soins).
La 2ème partie se déroule dans les villages : la clinique couvre 6 districts de 6 villages chacun. Une sage-femme et Bindu (notre secrétaire) s'y rendent chaque jour. Le dépistage de l'HTA pour les + de 40 ans est prioritaire, mais aussi la dénutrition chez les enfants comme chez les adultes, ainsi que toute infection, douleur,... Les infirmières sont très compétentes, elles donnent des conseils et adressent les patients à la clinique où ils pourront avoir une consultation médicale. Les médecins souhaiteraient pouvoir s'assurer que les personnes adressées se rendent bien à la clinique, c'est assez difficile à vérifier, la majeure partie du travail se fait en amont en persuadant et convaincant les personnes du sérieux de leur problème de santé et de la nécessité d'être actrices de leur santé... De même, il est important de bien leur expliquer leur maladie et le traitement qui se fait dans la durée (il arrive que certains arrêtent de prendre leur traitement anti hypertenseur parce qu'ils se sentent mieux par exemple..)Durant le temps au village, les infirmières font également les consultations de femmes enceintes : prise de poids, de TA, mesure de l'abdomen, toucher et écoute du coeur du bébé, prévention de l'anémie induite par une alimentation déséquilibrée, etc.Médecins et infirmières parlent bien anglais ce qui facilite le travail.
À ma suite, interviendra un infirmier qui fera un travail de dépistage du diabète.
Le chemin est long pour offrir des conditions sanitaires décentes aux népalais, mais de ce que j'ai pu lire des rapports précédents, la clinique évolue dans le bon sens, les conditions de prise en charge s'améliorent de plus en plus (et elles sont actuellement très bonnes, je ne m'attendais pas à autant de moyens !), on ressent la confiance des patients qui viennent consulter. La clinique a acquis aussi une renommée pour sa prise en charge des paralysies, douleurs grâce à l'acupuncture.Il n'y a qu'à continuer dans ce sens, continuer à responsabiliser les Népalais.





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Compte rendu du Dr Claude Briot, avril / mai 2014


La mission avait deux objectifs : 


  • préparer la venue de l’association « Gynécologues sans frontières »
  • faire le point sur les activités médicales  avec les médecins et les infirmières du centre.



Evolution du personnel soignant et recrutement



En raison de la démission  de la sage-femme (Oulmila) qui est partie rejoindre les structures de l’Etat –une promotion – et le départ  de l’infirmière qui s’occupait des enfants (Laxhmee) –départ  pour des raisons personnelles – il a fallu trouver des candidates pour remplacer les deux personnes démissionnaires.



Comme nous avions envisagé la création d’un poste de sage-femme supplémentaire, nous avons recruté 3 personnes.



Une précision cependant. Le recrutement  s’est effectué au niveau d’aide-soignante,  niveau suffisant pour le dispensaire. 

Nous avons décidé de prendre en charge également une femme de ménage pour améliorer les conditions d’hygiène et propreté.



Bilan des interventions des bénévoles

Les  infirmières européennes bénévoles apportent formation et conseils au personnel népalais.

Elles ont permis de mieux faire connaître le dispensaire : visites dans les écoles et dans les familles des villages avoisinants.

Elles ont permis également une nette amélioration des conditions d’exercice à l’intérieur du dispensaire.



Une amélioration très significative est à signaler : une salle spéciale a été ouverte pour les patients  nécessitant de l’acupuncture. Cette salle pourra progressivement servir pour des hospitalisations de jour.

Une salle uniquement réservé aux soins a été  mise en place et nos infirmières bénévoles ont mis au point des protocoles adaptés pour l’hygiène.

Un bilan a  été fait  au sujet des bénévoles avec les docteurs Mallick et Satish. Il a été décidé que les missions devaient être d’une durée d’un mois. Pour un meilleur travail et une meilleure concentration.
Pour  permettre aux bénévoles de continuer d’aller dans les villages avoisinants 2 bicyclettes ont été achetées.
Il est également souhaitable que les bénévoles puissent faire un « travail » ciblé soit sur un village, soit sur une pathologie.

« Gynécologues sans frontières »
La préparation  de la venue  de la mission gynécologique  a nécessité des réunions d’information à l’ensemble du personnel du dispensaire, la préparation d’affiches, ainsi qu’une information  aux écoles pour bien faire passer le message.
Cette mission doit inciter les femmes à consulter pour les pathologies liées à la grossesse.
Nous attendons désormais leur rapport.



Examen des chiffres des consultations
On constate :
  • une augmentation des consultations
  • une diversification des pathologies
  • une fréquentation élevée des enfants

Pour accentuer encore notre orientation vers la protection maternelle, des contacts ont été pris avec l’ONG MARIE STORPES  (Equivalent du planning familial).Il a été convenu qu’une de nos infirmières irait suivre un stage officiel de formation à Katmandou.

En conclusion, un bilan positif, une amélioration continue.

L’un de nos futurs objectifs est d’acquérir du matériel de diagnostic (Un échographe) et d’augmenter les possibilités de notre laboratoire.




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Compte rendu du Dr Catherine Saby, mars 2013






J’ai eu la chance de pouvoir retourner à Lumbini du 20 février au 6 mars 2013,  pour évaluer le développement de la consultation d’enfants du dispensaire après un an de fonctionnement



Grâce à Bikkhu Maitri, les locaux sont opérationnels .

La grande pièce du 1er étage a été divisée en trois  bureaux propres et lumineux : un pour la médecine générale et la pédiatrie  , un pour la gynécologie  installé lors de la mission de Jocelyne Gantrel avec une table d’examen gynéco, et une salle « pansements »  .

Très bonne nouvelle : le Dr Satish , un jeune médecin népalais originaire de  Bhairawa , vient maintenant travailler deux jours par semaine au dispensaire .

Il s’occupe de la médecine générale et de la santé des mères et des enfants , ce qui permet au Dr Malik  , véritable figure locale de Lumbini, de  consacrer plus de temps  aux pathologies douloureuses , à l’acupuncture et aux camps médicaux .

Le Dr Malik a  une formation plus traditionnelle de médecine ayurvédique ;

Le Dr Satish est très bien formé à la médecine moderne , au diagnostic  et est compétent en traitements allopathiques .

Il a un excellent contact avec les familles , à la fois sérieux et souriant .



Une  nouvelle infirmière, Laxmi Chaudari, remplace Chandra Kala, qui a quitté le dispensaire  après la naissance de son premier enfant .

C’est une jeune fille très motivée par le travail d’infirmière , désireuse de s’impliquer dans la santé des mères et des enfants et dans des actes  techniques (examen gynéco , frottis…)

Elle aimerait continuer le cursus complet ,  mais il semble que ce soit impossible , car les études complémentaires d’infirmière sont onéreuses .

Sarita , l’autre infirmière , compétente et dynamique , s’occupe toujours elle aussi des femmes et des enfants .



A la suite des missions d’ Emilie Fournier , Laurent Chapuis et d’ Edith Dereze , les courbes de référence poids/taille de l’OMS sont systématiquement utilisées pour les enfants.

La consigne est de donner le complément protidique   (deux cuillères à thé par jour pour les enfants au dessus de 6 mois ) ,  d’instaurer un suivi  dans les cas de dénutrition sévère et de s’assurer que ce complément soit bien donné à l’enfant ( particulièrement si c’est une fille ) et non à d’autres membres de la famille.

Les chiffres  montrent une progression de 57 % en un  an  de la fréquentation d’enfants depuis la mise en place de  la consultation de pédiatrie du dispensaire.

La consultation reste rapide, vu le nombre de patients par jour dans un temps limité ,  parfois plus d’une centaine entre 11h et 14h , adultes et enfants confondus .
L’examen est  localisé au symptôme ou à l’endroit douloureux .
Il semble étrange aux familles qu’un médecin  regarde les tympans d’un enfant qui se plaint , par exemple , de douleurs abdominales.


Si l’éducation à la santé collective  semble appréciée et intégrée dans les villages  auprès des groupes de femmes , il me semble plus difficile au cours de la consultation de faire une éducation à la santé individuelle  , de parler d’autre chose que du symptôme qui amène l’enfant , par manque de temps et par habitude culturelle .

Les bilans de dépistage dans les écoles n’ont pas encore été réalisés par  les infirmières seules.
Cela a été fait à la Metta School par Edith Dereze en février 2013
Des problèmes de vision et de malnutrition ont été dépistés

Concernant le dépistage des troubles de la vision, l’infirmière Laxmi devait être formée par le Dr Siddharta Ranjit , ophtalmologue, qui faisait bénévolement  un camp de dépistage sur Lumbini et des test de vision   devaient être données au dispensaire .


En dehors du dispensaire , j’ai pu rencontrer certains partenaires impliqués localement dans la santé de la mère et de l’enfant.

Ainsi , j’ai eu un entretien avec le médecin de l’OMS  , qui est en charge de la surveillance de la vaccination sur ce district de Rupandehi .
Concernant les enfants , le programme de vaccination comprend :
Bcg de la naissance à un mois 
Diphtérie coqueluche polio tétanos hepatite B à 6-10- 14 mois
Rougeole  après 9 mois
Encéphalite japonaise entre 1 an et 2 ans
Le dernier cas de polio recensé au Népal date de 2010
100 cas par an d’ encéphalite japonaise
6 cas par an de tétanos néonatal
Ce médecin dit qu’il existe un bon système de santé sur ce territoire  , mais que ce district souffre de l’illettrisme de sa population .
L’éducation à la santé passe par des groupes de villageoises  volontaires   ( female community health volunteer ).

Il y aurait aussi sur ce secteur un problème de recrutement médical : beaucoup de postes sont vacants en particulier gouvernementaux , peu de médecins acceptant de venir dans cette  zone rurale , isolée , avec parfois la barrière de la langue si le médecin n’est pas originaire de la région  (dialectes locaux).
Les médecins préféreraient les postes dans le privé , mieux rémunérés .
Il y a aussi le problème de  la formation payante , les études d’infirmière et de médecin coûtent très cher et ne sont pas accessibles à tous malgré les vocations .
Des revenus  importants sont ainsi générés par le pôle formation des hôpitaux privés .

J’ai rencontré aussi l’équipe du Family Planning de Bhairawa , qui fait partie des Marie Stopes Centers ( 52 centres au Népal)

Les problèmes gynéco sont fréquents :78% des femmes auraient un problème gynéco et
23 % l’ignoreraient .
Chiffre  que retrouve Jocelyne Gantrel  lors de la mission exploratoire.
Le sujet est tabou et les femmes ne voient pas  la nécessité d’en parler.

Concernant l’obstétrique , il y a quatre  examens  pendant la grossesse
Une «  personne ressource » est formée à l’accouchement normal dans chaque poste de santé
Il y a 58 postes de santé et 30 centres de soins primaires sur le  district de Rupandehi ;

De plus en plus d’hommes népalais quittent leur famille pour des périodes de travail  à l’étranger , dans les Emirats entre autres ,où ils peuvent fréquenter des prostituées et être contaminés par des infections sexuellement transmissibles  .

L’équipe du Family Planning note que le plus grand problème vient de l’incompréhension par rapport à la santé et du manque d’éducation .
Les services de santé existent , ainsi que  des moyens de transport ( ambulance,taxi ,bus ) et toutes les femmes devraient pouvoir y avoir accès .
Le principe même de planification familiale et de régulation des naissances suscite l’étonnement ,car il est opposé à la culture , voire à la religion ,  les enfants étant un don de Dieu .


Les partenaires rencontrés soulignent l’intérêt du projet de l’association Lumbini , particulièrement dans sa continuité et le problème de l’éducation des femmes .
Elles sont souvent mariées très jeunes entre 7 et 17 ans  .
Même si elles ne rejoignent pas toujours leur mari dés le mariage ,  elles arrêtent l’école précocement pour se former dans la famille aux tâches ménagères.

Sur place , en lien avec Jocelyne Gantrel et le gynécologue de GSF  et en vue du futur projet gynéco , j’ai pu faire quelques observations dans le dispensaire .

Laxmi et Sarita savent  faire maintenant un examen gynécologique après la formation dispensée par Jocelyne
Mais il est  difficile de proposer un examen gynéco à une femme qui ne comprend pas son utilité et qui trouve le geste très intrusif .
Cela est  difficile pour un professionnel  de santé femme, voire impossible pour un professionnel de santé homme.
Il me parait donc indispensable de recruter un médecin népalais femme pour le dispensaire


CONCLUSION
J’ai découvert des changements importants au dispensaire de Lumbini grâce à l’Association Lumbini et à la vigilance de Maitri Bikhu , en  particulier un nouveau médecin , une nouvelle infirmière et de nouveaux locaux.
La fréquentation de la consultation d’enfants a augmenté de 57 %.

Aborder le contexte culturel du Népal dans sa spécificité  a été très enrichissant pour moi et m’a permis de prendre du recul par rapport à mes certitudes et à mes habitudes  de médecin et d’ occidentale. 
J’ai été très touchée par la confiance des patients du dispensaire , par l’accueil digne et généreux des responsables de village , par le souhait de travailler ensemble des partenaires locaux ;
Tous souhaitent la continuité de l’action de l’Association Lumbini dans le long terme.

Merci au vénérable Maitri Bikhu pour son hospitalité , son aide et sa bienveillance .

Merci au Dr Briot pour le renouvellement de sa confiance , aux autres bénévoles pour les échanges fructueux et amicaux , à l’équipe  de Lumbini pour son accueil chaleureux et sa motivation .






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Compte rendu de Edith de Reze



FONCTIONNEMENT DU DISPENSAIRE:

       

Le personnel:

-deux infirmières: Laxmi (2): s'occupe principalement des enfants et de leur maman
                             Sarita reste avec le Dr Malick pour s'occuper des adultes et (en théorie) des consultations gynécologiques (en théorie pour deux raisons : les consultations sont souvent refusées par les femmes, en général pour des raisons de tabous et de religions et la deuxième raison est que Sarita est déjà très occupés par le Dr Malick qui préfère qu’elle soit son assistante …)
Ces deux infirmières dépendent le l'association Lumbini.
-le Dr Malick: spécialisé dans l'acupuncture :
-le Dr Satish (qui dépend de l'association Lumbini) présent deux jours par semaine: le jeudi et le dimanche
-Laxmi 1 qui est la coordinatrice administrative, secrétaire médicale
-Urmila la sage femme va dans un village différent chaque jour pour faire de la prévention, éducation à la grossesses et à l’accouchement (les risques, les conduites à tenir, hygiène de vie…)Elle est,  selon moi , une des personnes clé dans le dispensaire, car elle va à la rencontre des femmes chez elles et arrive a les intéresser et à leur donner un rôle. Grâce à l’éducation Urmila arrive à rendre les patientes actives dans leur prise en charge.  Les femmes sont intéressées et prennent ces cours au sérieux.
-un laborantin 
-le "pharmacien"
-le chauffeur
-et deux aidants (ménage, rangement, courses...)

La dernière semaine un dentiste népalais exerçant aux USA et sa femme infirmière, sont venus faire une action humanitaire au sein du dispensaire: prévention et soins dentaires.   
A cette même période le Dr Catherine Saby, de France, est arrivée pour un échange de pratique avec le Dr Satish sur la prise en charge des enfants notamment.

                   
Le dispensaire:
                                    
Il est réparti en trois étages:
Le rez-de-chaussée qui sert de salle d'attente principale, où les patients attendent avant de se faire enregistrer et où se trouve une salle de repos toujours ouverte (pour les sans abri )
Le premier étage avec la salle d'acupuncture, le laboratoire, le bureau du Dr Malick et un cabinet dentaire utilisé quelques semaines par an par des bénévoles.
Le deuxième étage avec le bureau du Dr Satisch, une salle d'auscultation gynécologique, la salle de soins infirmièrs (injections) et la réserve de médicaments.
Au portail d'entrée se trouve une petite salle où les patients viennent chercher leurs médicaments.

Une journée type:

Prenons un jour où le Dr Satish est présent:
La salle d'attente est toujours ouverte aux patients mais le personnel soignant arrive tous les jours ( sauf le samedi)  à 10h.
*Quand le premier docteur arrive les patients sont accueillis au rez-de-chaussée par Laxmi 1 et Sarita:
     Encaissement du paiement de la consultation ( 5 roupies pour les enfants 10 roupies pour les adultes) en échange d'un ticket
     Distribution d'un carnet de santé individuel où sera noté la raison de la visite, les antécédents  ( coût : 10 roupies pour les enfants, 20 roupies pour les adultes) Ou réutilisation de l'ancien s’ils en ont déjà un en leur possession.
     Prise de la tension artérielle.

*Les patients qui viennent pour une séance d'acupuncture montent ensuite au premier étage où ils attendent d'être pris en charge par le Dr Malick
     
*Les enfants montent au deuxième étage où ils seront pris en charge par Laxmi 2 qui les pèse avant d'être auscultés par le Dr Satish. Il s'occupe en priorité des enfants mais prend également en charge les adultes pendant que le Dr Malick fait l'acupuncture.

-Si les médecins prescrivent un bilan sanguin ou urinaire, les patients attendent devant le laboratoire, au premier étage, que le laborantin effectue l'analyse.
Par la suite les patients doivent attendre les résultats et les montrer au médecin, quand celui-ci a fini les consultations .

Le médecin prescrit les médicaments en fonction de la pathologie puis les patients attendent dehors, à l'entrée où se trouve la "pharmacie"
             
En général les consultations finissent vers 15h, mais cela peut varier
Il y a des jours où le Dr Malick commence sa journée dans les villages pour faire des HEALTH CAMP: camps mis en place par L'IBS pour permettre aux habitants des villages reculés d'avoir un accès aux soins. Pendant deux heures le Dr  fait des consultations pour un  prix modeste. La distribution des médicaments est gratuite (financée par l'Unicef).

Ces jours-là, le Dr arrive plus tard au dispensaire, les infirmières ne sont pas forcement prévenues par le docteur, elles ne peuvent donc pas informer les patients qui attendent parfois deux ou trois heures avant d'être pris en charge.
En effet, la plupart des patients restent, en général 3 ou 4 heures dans le dispensaire à attendre car ils sont nombreux et, à mon sens, il y un problème d'organisation.
En effet mon rôle la bas était aussi  de porter un regard extérieur. Même si là, dans mon rapport, les journées paraissent organisées, en réalité cela n'est pas le cas... il y a des choses que, en un mois je n'ai pas réussi à saisir…mais ça, c'est le Népal!!!

                  

MON OU MES ROLE(S) :

Sur place j’ai eu plusieurs rôles.

-Echanges de pratique et observation :

Tout d’abord il faut quelques jours d’adaptation au rythme de vie et aux méthodes de travail !!! Période durant laquelle j’ai passé beaucoup de temps au dispensaire avec Laxmi 2, au deuxième étage, à échanger sur nos manières de travailler. J’ai profité de cette période pour voir et essayer de comprendre le fonctionnement du dispensaire, le rôle de chacun.
J’ai revu avec elle les choses mises en place par Emilie Fournier (infirmière bénévole qui y est allée en mai dernier) Celle ci avait fait un gros travail sur la nutrition  et le suivi des enfants malnutris : pesée de tous les enfants passant au dispensaire et lors de ses visites dans les villages. Son travail a permis la mise en place du projet «  one pound » d’UNICEF qui donne des compléments alimentaires pour les enfants dénutris.
J’ai constaté, malheureusement, que le suivi n’était pas toujours effectué. Certes, les enfants sont, en général pesés mais si un complément alimentaire est distribué il n’y a pas de suivi mis en place . J’ai donc vu et crée avec elle un tableau de suivi où les enfants dénutris doivent être inscrits et les parents éduqués à cette question.
Catherine Saby avait passé beaucoup de temps lors de sa dernière mission (il y a un an) a former l’ancienne infirmière au dépistage (visuel, psychomoteur …) des enfants et à l’éducation des mamans.
On a revu cela avec Laxmi pour optimiser son rôle au sein du dispensaire.
Effectivement, les jours où il n’y a pas d’enfants malades son rôle est minime. Or,  elle pourrait profiter de ce temps libre pour  faire de la prévention/éducation avec les mamans qui attendent au premier étage.  En effet c’est, par exemple, l’occasion idéale pour ces femmes de passer un moment avec une femme qui a des connaissances médicales et aborder avec elle des problèmes intimes qui sont tabous chez elle (sexualité, contraception…)
Son caractère réservé l’empêche de mettre des choses en place alors qu’elle en a les compétences et la motivation. Notre rôle a été de mettre cela en avant pour la mettre en confiance.     

             




-Dépistage et prévention dans la METTA SCHOOL :

Le Dr Briot m’avait également demandé d’aller voir dans une des écoles de Lumbini l’état sanitaire et la propreté des enfants.

 Qu’est ce que la Metta School ?

La Metta School a été créée par the Lumbini Social Service Foundation, pour permettre l’accès à l’éducation aux plus défavorisés en suivant l’enseignement bouddhiste.
Ce sont des volontaires qui ont eu l’initiative de commencer à enseigner à ces enfants. Tout commença en 1993 avec l’achat d’un tableau de craie qu’ils accrochèrent à un arbre pour faire classe dehors auprès des enfants des agriculteurs du coin. Au fur et à mesure des années des moines bouddhistes s’intéressèrent à ce projet et subventionnèrent l’agrandissement de « l’école » (première vraie salle de classe, toilettes, pompe à eau…)
A ce jour, elle compte plus de 250 élèves, enseigne toutes les matières scolaires( mathématique, sciences, langues, économie, histoire-géographie)mais elle dispense aussi un enseignement religieux bouddhique. Cependant elle accueille tous les enfants  de 2 ans à 20 ans, toutes religions confondues. L’inscription est payante, très peu chère, mais un arrangement est fait pour les plus démunis… en réalité c’est un prix libre !!!

  

Après une première visite à l’école j’ai réfléchi à ce que je pouvais faire et j’ai mis en place une sorte de visite médicale afin de dépister d’éventuels problèmes chez les enfants scolarisés là-bas, mais aussi leur état nutritionnel  en continuité avec l’enquête d’Emilie. Il faut savoir qu’au Népal la majorité des cours, à partir de l’équivalent de notre quatrième, sont donnés en anglais, beaucoup d’enfants népalais parlent donc anglais. Chose qui a un peu facilité l’échange… avec les plus grands.
J’ai élargi mes recherches chez les plus grands sur leurs connaissances des règles d’hygiène de base mais également sur leur projet personnel, leurs activités et leur mode de vie.
Je suis donc allée acheter deux petits cahiers pour faire mes relevés : un pour moi et un pour Laxmi que j’ai incluse au projet car elle pourra faire la suite. Nous y avons réfléchi et fait un tableau :




Nom : que les élèves écriront eux-même ( trop compliqué pour moi !!!)
Sexe
Age
Etat de propreté (oreilles, mains, vêtements)
Poids et taille pour calculer l’indice de masse corporelle qui permet d’évaluer l’état nutritionnel en comparant avec la courbe fournie par l’OMS ( en fonction de l’âge de l’enfant, ses besoins changent)
Vaccination à jour ? 
Test visuel de Picassou
Est ce que le père travaille à l’étranger?
Nombre de frères et soeurs:
Activités extra scolaires:
Comment il se rend à l’école:
Son projet professionnel:
Ses problèmes de santé:
Ses connaissances sur la santé:

Et c’était parti pour deux semaines de visites à l’école, pour voir chaque enfant individuellement.
Au début on nous installa dehors, au milieu de la cour, sous un arbre. Mais très vite on nous aménage un bureau car on se faisait envahir par les élèves très curieux de voir une française dans leur école!!!
                                      
Là, on commença par les plus grands, en anglais, un vrai échange était possible. Ce fut très intéressant : j’appris qu’ils voulaient tous rester au Népal plus tard, mais ne voulaient pas être agriculteurs comme leurs parents (c’est une région d’agriculteurs) mais médecins ou hommes d’affaires en ce qui concerne les hommes. Ce qui montre une évolution dans les mœurs en rapport avec les castes : les enfants de cette génération se voient changer de caste.  Les filles, quant à elles veulent devenir infirmières.( quasiment la majorité). En discutant avec les gens de là-bas, et par mon observation j’ai supposé que c’est  parce que c’est le métier le plus accessible pour les femmes. En effet la majorité des femmes ne travaillent pas. Il faut savoir que seules 35% des filles sont scolarisées et rarement après 18 ans.
                             
Puis se fut le tour des plus petits !!! qu’est ce que c’était drôle !!!                      
  

    

Au total on a vu 345 enfants dont 210 garçons  et 135 filles. Il y a donc 60% de garçons.

En ce qui concerne la propreté, cela dépend de l’âge et surtout du jour de la semaine ! En effet les plus grands sont propres et soignés mais la propreté des plus jeunes est plus précaire. Notamment au  niveau des vêtements. Ceux-là sont plutôt propres le dimanche (premier jour de la semaine pour eux) mais cela décline au fur et à mesure de la semaine.

Seuls 2 enfants n’étaient pas vaccinés.

Mon plus gros souci fut l’enquête nutritionnelle : J’ai très vite constaté que beaucoup d’enfants sont, malheureusement, en sous poids. En comparant leur Indice de Masse Corporelle (qui est un indicateur de votre corpulence, que l’on calcule en divisant le poids par la taille au carré. Le poids seul ne suffit pas à dire qu’une personne est en sur ou sous poids.) et la courbe de recommandation de l’Organisation Mondiale de la Santé j’ai pu constater que :
66 enfants, soit 19% sont en dénutrition sévère. Avec 59% de garçons.
69 enfants, soit 20%, sont en dénutrition modérée. Avec 62% de garçons
Et 210 enfants, soit 61%, n’ont pas de problème de nutrition. Ils sont dans les normes.
Cela m’interpella, je me demandai pourquoi ? Est-ce que les enfants dont le père est à l’étranger sont mieux nourris que les autres ? Est ce en fonction du nombre de frères et sœurs ?
Il faut savoir que de nombreux papas travaillent à l’étranger, notamment en Inde et Dubai, et parfois pendant des années, pour envoyer de l’argent à leur famille. Je me suis donc dit que ces enfants-là devraient avoir moins de problème de poids ?
On posa la question à 282 enfants :
48 ont leur père qui travaille à l’étranger soit 17%
Sur ces 48 enfants,
11 sont en dénutrition sévère, soit 22,5%
6 sont modérément dénutris, soit 12,2%
et 31 sont en bonne santé.
On peut en conclure que le fait d’avoir un père qui travaille à l’étranger ne change, a priori, rien à leur alimentation.
Peut-être le nombre d’enfants le fait-il?
On a donc demandé à 305 enfants, leur nombre de frères et sœurs(les petits avaient des difficultés à énumérer les membres de leurs famille) :
Dans l’école il y a 3 enfants issus d’une fratrie de 10
Un enfant issu d’une fratrie de 9
8 enfants issus d’une famille de 8
17 enfants d’une famille de 7
24 enfants d’une famille de 6
49 enfants d’une famille  de 5
84 enfants d’une famille de 4
80 enfants d’une fratrie de 3 enfants
34 enfants d’une famille de 2 enfants
Et 6 enfants uniques au sein de cette école.
La majorité des familles, qui ont un enfant scolarisé à la Metta school, ont donc 4 enfants avec une moyenne de 4,1.
On a comparé le nombre de frères et sœurs à leur état nutritionnel et on a pu constater que ce nombre ne changeait rien à leur poids : effectivement : même les familles avec peu d’enfants comptent des enfants dénutris  et les enfants des familles nombreuses ne sont pas forcément en dénutrition :
-Pour les familles les plus nombreuses ( 10 enfants) : 2 enfants sont normaux  au point de vue nutritionnel et 1 en dénutrition sévère
-Pour les fratries de 4 : 19 sont sévèrement dénutris, 24 modérément et 41 sont normaux.
-Et un enfant unique sur les 6 est dénutri sévèrement
Tableau complet :

 En dénutrition sévère :
En dénutrition modérée 
Normal :
3 familles de 10 enfants
1
0
2
1 fratrie de 9 enfants
0
0
1
8 fratries de 8 enfants
0
0
8
17 fratries 7 enfants
4
5
8
24 fratries 6 enfants
2
6
16
49 fratries 5 enfants
14
7
28
84 fratries 4 enfants
19
24
41
80 fratries 3 enfants
14
15
51
34 familles 2 enfants
8
8
18
6 familles avec 1 enfant
1
0
5

                   
Je n’ai pas trouvé de réponse à ma question lors de mon enquête. Et les solutions restes faibles également. On ne peut conseiller aux enfants de manger plus ou dire aux parents de nourrir plus leurs enfants car cela vient probablement de la pauvreté générale contre laquelle ils ne peuvent rien.  Mon travail est donc aussi de prévenir, de faire remonter cette information notamment au fondateur de l’école qui grâce à son réseau, son association et sa connaissance de son pays peut essayer de trouver des solutions. Celui-ci ne pensait pas que les chiffres étaient aussi élevés.
Peut être est ce liée à leur caste ? ou au métier de leur père ?

Autre point : le dépistage d’éventuels problèmes de vue : Tous les enfants firent le test de Picassou qui permet de dépister la myopie : cela consiste à reconnaître les dessins du tableau à 3mètres de distance du mur. J’appris donc les mots : oiseau ; chat ; maison ; garçon, fleur et soleil en népalais !!!Car les petits ne parlait pas anglais.
Je fis l’analyse des résultats et constatai que  29 enfants, soit 8,4%, ont des difficultés à voir de loin, dont deux enfants avec un grave problème. Les professeurs en furent informés. Ils allaient en parler aux parents et les inviter à amener leur enfant à « la clinique ambulatoire des yeux ». Effectivement, une semaine après mon départ, des ophtalmologistes bénévoles venaient à Lumbini et ont pu prendre le relais auprès de ces enfants.

                           

Certains enfants ont des problèmes de peau (la gale est très présente au Népal), peu ont de gros problèmes de santé nécessitant un suivi médical approfondi ( deux troubles du comportement et une enfant ayant eu la polyo étant petite).
Le trouble le plus récurrent est le trouble gastrique, probablement en lien avec l’eau polluée et le manque de système d’assainissement. Je leur conseillai donc de bien faire attention à bouillir l’eau avant de la consommer, de bien rincer les fruits et légumes …

Les enfants viennent à pied ou à vélo, avec un temps de trajet en moyenne de 20 minutes, il n’y a pas de bus scolaire. En petit groupe, de tous les villages environnants, en général sans leur parents. Il n’y a pas de notion d’insécurité pour les enfants, qui ne sont, au final, jamais seuls car tout le monde vit dehors et se connaît.

Les tâches ménagères et l’aide apportée aux parents prennent une grande partie de leur temps à la maison , en plus des devoirs scolaires. Quand ils ont le temps, ou le samedi (jour férié) ils jouent dehors et les garçons s’entrainent à leur sport favori : le criquet !!!

       


 

  

  Durant mon séjour j’étais hébergée par le moine Bhikkhu Maitri (fondateur de L’IBS et du dispensaire), dans son petit monastère. Je suis admirative devant tout ce qu’il a fait dans sa vie et je le remercie de son accueil.
J’y vivais avec deux jeunes moines, une nonne et Laxmi (1). Je vivais à leur rythme en aidant Laxmi à la cuisine, en allant au marché le samedi avec les jeunes moines, en accompagnant le moine Bhikkhu à certaines cérémonies … J’ai énormément appris à leur contact: à vivre plus simplement, en communauté … sans électricité et eau chaude !!! Mais surtout sur leur pays qui est magnifique et qui mérite de l’intérêt. Cependant, j’ai aussi appris, qu’il faut surtout autonomiser car  il dépend trop des aides humanitaires et des puissances voisines ( Chines et Inde). Il faut qu’on fasse attention lors de nos missions à ne pas les envahir et prendre leur place, chose qu’on sait mais qui peut être difficile à appliquer.

Je ne remercierai jamais assez les personnes que j’ai rencontré pour tout ce qu’ils m’ont apporté et leur générosité.
Et c’est en parti grâce à vous . Je vous remercie et reste disponible pour plus d’informations, d’éventuelles questions.
                

                


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RAPPORT DE LAURENT DUPUIS

Lors de mon séjour d’un mois à LUMBINI, j’avais pour mission d’évaluer la malnutrition des enfants de 0 à 5 ans qui venaient au dispensaire mais également dans les villages avoisinant. J’aurai vu au total 132 enfants (31 à la clinique   et 101 dans différents villages).
Le résultat est inquiétant : 64% des enfants sont en malnutrition.  35% en malnutrition modérée et 29% en malnutrition sévère. Le but de la mission était d’évaluer la malnutrition mais aussi rediriger ces enfants vers IBS afin qu’ils puissent recevoir des soins appropriés par le  docteur SATISH et le docteur MALICK.
Nous  avons revu certains de ces enfants en consultations afin de leur donner  un traitement et faire un bilan de santé. Mais trop peu, à mon gout, sont revenus. Il est important de continuer ces missions dans les villages, pour sensibiliser les villageois à venir consulter au dispensaire.

Tout se travail dans les villages n’aurait pu se faire sans l’aide d' URMILA, la sage-femme, qui fait un travail remarquable.

Je devais également suivre les patients hypertendus et diabétiques qui venaient en consultation à la clinique. Cette mission fut difficile, car malgré les explications des deux infirmières sur les effets que peuvent avoir ces deux pathologies, les patients ne revenaient pas assez régulièrement.
Néanmoins, parmi les patients hypertendus qui revenaient, le traitement proposé par les médecins leur était bénéfique.
J’ai appris qu’un appareil pour faire des ECG était prévu, cela me semble important vu le nombre de patients hémiplégiques qui se sont présentés à la clinique. 

Dans le cas du diabète, le traitement proposé par IBS ( METFORMINE) était parfois insuffisant, et un traitement sous insuline était nécessaire mais impossible pour des raisons financières.
Malgré le peu de moyen, l’équipe médicale fait un boulot remarquable. Efficace, dynamique et souriant….

Je ne peux terminer sans remercier ma « famille d’accueil » (BIKKHU / LAXMI / KAMAL et NIROU) qui a été, du début à la fin, d’une gentillesse, d’une amabilité, d’une générosité inouïe.




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Rapports de mission




Mission à Lumbini du 28 novembre 2012 au 4 janvier 2013
Népal

Je suis sage-femme et j’ai été mandatée par le Docteur Briot pour évaluer les besoins en gynécologie auprès des femmes en général et des femmes enceintes . Ma mission était également de former les deux infirmières du dispensaire à la pratique d’examens  gynécologiques et obstétricaux.
J’ai vu en consultation 180 femmes. Presque les deux tiers, ont accepté un examen gynécologique
 ( y compris sous spéculum), les autres ont écouté avec intérêt les explications données sur le bénéfice de la prévention en gynécologie et d’un suivi en obstétrique . Toutes étaient d’accord pour venir consulter au dispensaire si une consultation gynécologique et obstétricale était ouverte.
Les deux infirmières, Laxmi et Sarita ont un  très bon contact auprès des femmes, et nous avons pu  diffuser les informations relatives à l’éducation en matière de santé et de prévention, et j’ai pu les former aux examens systématiques dans de bonnes conditions.
Il est à noter que deux tiers des femmes présentent une pathologie gynécologique soit bénigne
 ( leucorrhées ), soit nécessitant  des examens complémentaires du type : prélèvements vaginaux, frottis cervicaux ou contrôle échographique ; malheureusement , le laboratoire n’est pas équipé d’un microscope permettant de pratiquer les  frottis cervicaux .
La sage-femme du dispensaire, Urmilla, va chaque jour dans un village pour consulter les nouveaux-nés et les femmes enceintes. Elle a fait un rapport sur une période de un  mois et sur l’ensemble des villages qu’elle visite : sur 75 femmes enceintes, un tiers des femmes présente une malnutrition et un retard de croissance in-utéro, et sur une période de un an, elle a recensé un pour cent de mort fœtale in-utéro .D’autre part, sur l’ensemble des 177 patientes que j’ai  interrogées lors des consultations, âgées de 18 à 75 ans, j’ai noté treize morts fœtales in utéro, soit sept pour cent .
Dès que la sage-femme diagnostique une pathologie ou un retard de croissance in-utéro, elle adresse la patiente à l’hôpital pour un bilan et un contrôle échographique. Dans le cadre d’une prévention de la malnutrition maternelle et d’un retard de croissance in utéro, de mort fœtale in-utéro, le suivi des grossesses nécessite un suivi échographique.
Ces examens complémentaires et l’échographie ne sont possibles que dans la ville située à 20 km de Lumbini, Baihrawa, accessible en bus. De ce fait, bon nombre de femmes et à plus forte raison les femmes enceintes, diffèrent ou refusent de s’y rendre faute de temps (il y a les autres enfants à garder) ou de moyens financiers.
Equiper le dispensaire d’un microscope et  d’un échographe  permettrait d’assurer un service de proximité qui n’existe pas actuellement.
En conclusion :
Pour la mise en place d’une consultation gynécologique et obstétricale, qui seraient assurées par les infirmières, il me paraît indispensable d’équiper le dispensaire à la fois d’un microscope et d’un échographe. Le Docteur Malik et l’ensemble de l’équipe est très en faveur de cette orientation.
Le laboratoire pourrait être agrandi en abattant une cloison.
Le laborantin souhaite une formation ou un accompagnement pour l’utilisation d’un nouveau microscope.
Le docteur Satish, responsable des consultations de  médecine materno-infantile  présent deux jours par semaine, souhaite une formation en échographie.
Les deux infirmières expriment également le souhait de développer leurs compétences par la poursuite de la formation débutée.
Au terme de cette mission exploratoire qui m’a fait vivre des expériences aussi riches que nouvelles, et découvrir un pays que je ne connaissais pas, j’aimerais remercier tout particulièrement  le Docteur Briot pour la confiance qu’il m’a accordée et toute l’équipe du dispensaire qui m’a si chaleureusement accueillie et a su partager avec moi sa joie de vivre. Mes remerciements les plus vifs vont aussi à Maitri Bikkhu pour son inoubliable hospitalité.

                                                                                  Jocelyne Gantrel




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Rapport concernant l’Association LUMBINI

Rue des Fossés - 26300 CHARPEY

L’Association LUMBINI (France) participe en collaboration avec  « the International Buddhist Society » au fonctionnement du dispensaire de Lumbini. J’ai reçu mandat du Docteur Claude BRIOT pour évaluer la pratique médicale au cours du mois de juillet 2012 sur le site. L’évaluation des médecins sur place a été rendue dans un rapport fin juillet 2012. L’organisation générale du dispensaire est bonne. Elle fonctionne depuis une quinzaine d’années. Son activité est essentiellement une activité de consultation externe. Les locaux sont répartis sur 2 étages. Au premier étage, on trouve le laboratoire assurant la biologie standard, l’accueil infirmier, le bureau du Dr MALIK et une salle de soins (acuponcture). Au deuxième étage sont à disposition deux salles d’accueil des malades avec équipement pour des soins de premier niveau. Le dispensaire est ouvert tous les jours sauf le dimanche de 9h30 à 15h00. Les patients qui se présentent sont tous accueillis. Lors de leur premier accueil, une participation à un dossier est requise pour le suivi de leur pathologie à hauteur de 10 roupies pour le dossier pédiatrique et 5 roupies pour le dossier adulte. La présence médicale est assurée tous les jours et nécessite d’être mise en adéquation avec les besoins du dispensaire. En effet, il est indispensable de séparer :
les activités de pathologies douloureuses, rhumatologiques, neurologiques et chroniques, nécessitant une prise en charge et un suivi spécifique relevant du Dr MALIK (acuponcture, antalgiques, suivi de dossiers, etc.)
l’activité de soins primaires et aigus concernant l’accueil des enfants, des femmes et des adultes.
Cette séparation est facilitée par la géographie des lieux. Il s’agit de bien former les responsables de l’accueil des patients à l’orientation vers les pathologies chroniques (qui seront adressées au Dr MALIK au 1er étage) ou vers les pathologies aiguës enfants/Adultes/Hommes et Femmes (qui seront adressés au 2ème étage au médecin responsable des soins primaires). Dans ces conditions, l’ensemble des activités pourraient être maintenues et la notoriété du dispensaire pourrait se poursuivre voire s’amplifier. Les différents médecins évalués sont tous de niveau satisfaisant pour assurer la prise en charge des pathologies aiguës. En revanche, si la situation ne permet pas d’assurer une présence médicale au 2ème étage quotidienne, indépendante de la présence du Dr MALIK, l’orientation du dispensaire pourrait être modifiée et ne pas correspondre aux attentes de la population. D’autre part, l’efficacité et la motivation de l’équipe pourrait être s’en ressentir. La formation du personnel assurée jusqu’ici concerne spécifiquement les soins primaires et l’équipe devrait pouvoir continuer cette activité. Il semble donc indispensable de restructurer l’équipe médicale pour une bonne répartition des tâches. La venue depuis l’étranger (essentiellement l’Europe) de personnel médical et non médical permet de stimuler l’équipe, de ressouder les liens et doit également être poursuivie. Enfin, la présence du Dr BRIOT sur des périodes longues permet d’assurer le maintien de ce bon fonctionnement.

Paris, le 15.10.2012
                     
                                                                                  Pr Philippe SEKSIK (PU-PH)


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Enquête Nutritionnelle en milieu rural
 Association LUMBINI
Mai 2012


L’association LUMBINI (France) participe en collaboration avec l’International Buddhist Society  au fonctionnement du dispensaire de Lumbini - Rupandehi NEPAL.
Le dispensaire tend à développer les consultations pédiatriques. Les enfants viennent de plus en plus nombreux même s’il ne s’agit pour l’instant que d’un pourcentage assez faible des consultations. Au cours de  ces consultations la prédominance des problèmes de malnutrition chez les enfants s’est imposée.
Afin de vérifier l’état réel de la malnutrition d’une population déterminée et d’avoir une image plus exacte, nous nous sommes d’abord rendus dans le village de Sombaisa. Ce village est orienté vers l’agriculture, il y a une cinquantaine d’habitations. Il se situe à 7 km de Lumbini. La population de ce village est en très grande majorité hindoue.
Puis nous sommes allés dans le village de Morsalt. Situé à même distance de Lumbini, la population de ce village est à majorité musulmane. Ce village est aussi orienté vers l’agriculture.
Enfin, nous avons fait de même dans le village de Sonbarsi. Situé un peu près à même distance que les précédents villages de Lumbini. Ce dernier est néanmoins plus petit que les précédents, en effet il comporte quinze habitations, 22 enfants de moins de 5ans y vivent. Ce village est un village Tharu, il est aussi orienté vers l’agriculture.

I.  Méthodologie :

Une personne du dispensaire et la sage-femme,  qui fait épisodiquement (une fois par mois) des visites dans ce village sont d’abord passées dans chaque maison prévenir que nous allions faire un contrôle systématique du poids des enfants, en précisant qu’il ne s’agissait que d’un contrôle du poids et non d’une distribution de médicaments.
Nous nous sommes installés dans une hutte pour le premier village et dans l’entrée d’une maison pour les autres. Les parents, généralement maman ou grand-mère, se sont présentés les jours de nos visites. Nous avons utilisé un pèse personnes et un pèse bébés. Ainsi que la courbe de référence donnée par l’OMS mettant en rapport l’âge des enfants (jusqu’à 5ans), le poids et permettant de définir un degré de nutrition selon des tracés définies en percentiles. (WHO Child growth standards)
Chaque enfant a été pesé afin de déterminer son état nutritionnel.
Nous avons défini trois catégories, la première étant les enfants dont le poids est normal ou en légère malnutrition, en dessus du quinzième percentile, (c’est-à-dire entre les deux courbes centrales de l’OMS), puis les malnutritions modérées, entre le troisième et le quinzième percentile, (au niveau de la courbe inférieur de l’OMS) et enfin les malnutritions sévères en dessous et très en dessous du troisième percentile.
Puis nous avons interrogé l’accompagnant afin de connaître  l’âge de l’enfant, le nombre d’enfants dans la famille, sa position dans la fratrie, et enfin la présence ou non des deux parents afin d’avoir un ordre d’idée de la situation psycho-socio-économique familiale.


II. Résultats / Discussion :
A. Village de Sombaisa, les 14 et 16 Mai



Nous avons donc pu peser 91 enfants dont 38 filles et 53 garçons âgés de 2 mois à 5 ans. Nous nous sommes interrogés sur cette différence entre les sexes. La littérature souligne, la difficulté pour une famille d’avoir une fille d’un point de vue économique et précise que la religion Hindoue fait uniquement référence à des hommes, les femmes ayant été créé pour la reproduction uniquement.
Trente-trois sont issus d’une famille de trois enfants et plus.
Pour trente-trois des enfants rencontrés, le père ou les deux parents sont partis travailler à l’étranger (Arabie Saoudite, Qatar).


1 - Résultats d’ensemble

De manière globale, à la vue des résultats, nous sommes interpellés par le fait que seulement 35% des enfants répondent aux normes de bonne santé de l’OMS, selon la courbe que nous avons utilisé.
44% sont en état de malnutrition modérée et 21% en malnutrition sévère.

Le graphique ci-dessous représente la part d’enfants malnutris dans la population de Sombaisa.

A noter, nous n’avons pas rencontré d’enfants avec une cachexie  très sévère ni de marasme.
Les enfants ne présentaient pas d’infections visibles en dehors de quelques problèmes de gales ou de diarrhées.


2. Sexe et malnutrition

En analysant la malnutrition et le sexe, on remarque que les problèmes de malnutrition touchent  majoritairement les filles, ce qui nous renvoi à la question culturelle évoquée précédemment.


3. Age et malnutrition
Nous n’avons pas constaté de différence en fonction de l’âge. La malnutrition semble toucher de façon identique, les trois catégories que nous avons envisagées c’est-à-dire les o à 1ans, puis les 1 à 2 ans et enfin les 2 ans à 5 ans.


4  Relation entre la position sociale des parents et la malnutrition :
Nous avons été surpris par le nombre relativement important de pères absents pour cause de travail en pays étrangers. C’est-à-dire absent de la maison durant un à deux ans. Les enfants étant élevés par la mère ou les grand- mères. C’est le cas pour 33 des enfants rencontrés.

En comparant l’état nutritionnel des enfants et la présence ou non du père, nous remarquons que les enfants dont le père travaille à l’étranger ont un état nutritionnel meilleur que ceux dont le père est présent. En interrogeant les mamans, il semblerait que l’envoi de supplément d’argent de l’étranger permette des compléments alimentaires importants.


5.  Degré de malnutrition en fonction du nombre d’enfants :
Nous n’avons pas remarqué de différence significative de l’état nutritionnel des enfants selon qu’ils soient issus d’une famille nombreuse ou pas.


Il semblerait ainsi que la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans est essentiellement liée à des facteurs économiques et culturels (Filles) dans la population de Sombaisa.

En conclusion, dans ce village :
65 % des enfants nécessitent un suivi pédiatrique car ils sont en état de malnutrition dont 21% une complémentation protéino-calorique avec une surveillance médicale mensuelle.




B. Village de Morsalt, 21 Mai


Nous avons pesé ce jour, 90 enfants dont 40 filles et 50 garçons, âgés de 3 mois à 4 ans.
41 enfants sont issus d’une famille de 3 enfants et plus.
Parmi les 90 enfants rencontrés, 22 ont un ou  deux parents travaillant à l’étranger.


1 - Résultats d’ensemble

Selon la courbe de référence que nous avons utilisée, seul 21% des enfants répondent aux critères de bonne nutrition,  40% sont en malnutrition modérée et 39% en malnutrition sévère, comme le présente le graphique ci-dessous :

Néanmoins, comme dans le premier village nous n’avons pas rencontré d’enfant souffrant de cachexie sévère.


2. Sexe et malnutrition
Lors de cette seconde enquête nous avons étudié les mêmes critères que dans le premier village, hors ici, la différence entre les filles et les garçons n’apparaît pas aussi importante, comme le montre les graphiques ci-dessous :



3. Age et malnutrition :

Nous n’observons pas non plus ici de différence de l’état nutritionnel par rapport au trois catégories d’âge que nous avions défini.


4  Relation entre la position sociale des parents et la malnutrition :

Dans le village de Sombaisa, il apparaissait que les enfants dont l’un des parents est parti travailler à l’étranger avaient un meilleur état nutritionnel que les autres. Ceci ne s’observe pas dans le village de Morsal, où le pourcentage de pères à l’étranger est moins important.



5.  Degré de malnutrition en fonction du nombre d’enfants :

Les résultats de notre enquête ne nous permettent pas de mettre en évidence une différence de l’état nutritionnel des enfants liée à ce critère.
Nous notons néanmoins, que le nombre d’enfants par famille dans ce village est plus important puisque 41 enfants sont issus d’une famille de 3 enfants et plus, d’après les observations de la sage- femme ceci s’explique par une moins bonne utilisation du planning familiale, et que le pourcentage d’enfants malnutries est plus important aussi.





En conclusion, nous ne retrouvons pas dans le village de Morsal, les mêmes facteurs que dans le village précédent. Pour autant, nous notons que le nombre d’enfants par famille est majoritairement plus important et que les parents partent moins travailler à l’étranger, ce qui engendre des revenus moins importants. Nous pouvons donc imaginer que le facteur économique est la cause majeure de l’important taux de malnutrition dans ce village. Ainsi,

79% des enfants rencontrés à Morsal nécessite un suivi pédiatrique  car ils sont en état de malnutrition et 39% une complémentation protéino-calorique avec un suivi pédiatrique mensuel.



C. Village de Sonbarsi, 28 Mai

Ce jour, nous avons rencontré 22 enfants dont la moitié était des filles, l’autre moitié des garçons.

Ces enfants étaient âgés de 3mois à 5ans.

Douze étaient issus d’une famille de trois enfants et plus.

Enfin, quatre des pères travaillent à l’étranger.



1 - Résultats d’ensemble

Nous notons que ce village étant plus petit, nos résultats sont sans doute moins représentatifs, mais ils sont néanmoins le reflet de ce que vivent les habitants de Sonbarsi.




Ici, 36% des enfants ont un état nutritionnel considéré comme normal ou en légère malnutrition selon les critères de l’OMS, 46% sont en malnutrition modérée et enfin 18% en malnutrition sévère.

2. Sexe et malnutrition
Les garçons ne sont pas plus nombreux que les filles dans ce village, ils sont néanmoins majoritairement un meilleur état nutritionnel que les filles.

3. Age et malnutrition
Ici aussi, aucune différence entre les trois catégories d’âges que nous avions définis n’apparaît.


4  Relation entre la position sociale des parents et la malnutrition :

Nous notons que dans ce village, aucun des enfants dont l’un des parents travaille à l’étranger n’est en état de malnutrition sévère. Ainsi, bien qu’il s’agisse d’une petite population, il semble qu’ici aussi, le facteur économique soit prédominant parmis les causes des taux de malnutritions importants observés.


5.  Degré de malnutrition en fonction du nombre d’enfants :
Enfin, aucun enfant issu d’une famille peu nombreuse n’est en état de malnutrition sévère.

En conclusion, dans se villages culturellement très différents des précédents, le facteur économique semble expliquer en grande partie l’état nutritionnel de ces enfants. Ici,

64% des enfants rencontrés nécessitent un suivi pédiatrique  car ils sont en état de malnutrition et 18% une complémentation protéino-calorique avec un suivi pédiatrique mensuel.





III.  Actions envisagées :

Les enfants qui ont été considérés comme modérément malnutris seront examinés et recevrons du fer, des vitamines et un traitement antiparasitaire, dans la mesure des moyens, lors d’une prochaine visite au village.
Les enfants en malnutrition sévère ont été invités à venir au dispensaire pour un examen plus complet par le médecin et l’infirmière. Une distribution systématique de fer, d’antiparasitaire, de vitamine et un supplément alimentaire est donné. (Préparation  à base de glucose, protéines)
L’infirmière informe la maman de l’état de malnutrition, donne des conseils  et surtout demande à la mère de revenir faire peser  son enfant tous les 15 jours pour assurer un bon suivi.





IV.  Conclusions :

 69% des enfants rencontrés nécessitent un suivi pédiatrique
26% une complémentation protéino-calorique
avec une surveillance médicale mensuelle.
Il serait donc souhaitable que Lumbini soit associé à une éventuel programme concernant la malnutrition infantile.









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Mission de Françoise Frérot janvier 2012

 

Lumbini est située à 1 journée de bus de Katmandou. C’est à Lumbini qu’est née l’une des figures les plus importantes et les plus vénérées de l’histoire, Siddhartha Gautama le BOUDDHA. Lumbini est inscrit au patrimoine mondial de l’humanité, soit un site religieux des plus importants qui attire des bouddhistes du monde entier.

Je suis arrivée à Katmandou à 14h40, après avoir survolé la chaine de l’Himalaya qui se détachait dans le ciel de couleur bleu azur comme il existe sur les cartes postales. BIKKHU MAITRI m’attendait comme prévu. BIKKHU MAITRI est un moine bouddhiste NEWAR. Mon premier regard sur ce petit pays, c’est la présence de la pauvreté, des gens partout, à vélo, à moto, à pieds, le bruit des klaxons de voiture, et surtout la présence des vaches sacrées, des buffles, des chiens et des chèvres que le conducteur de voiture doit éviter, si il ne veut pas aller en prison.

Arrivez à notre hôtel, MAITRI m’a proposé de boire un « NEPALI TEA ». C’est un thé au lait bouilli sucré et parfumé aux épices. Je l’ai très vite adopté. Je connaissais le thé mongol, lui aussi bouilli dans du lait, mais complété de beurre salé. Katmandou est situé à 1350 m d’altitude. Vendredi à 6 heures du matin nous prenons tous les deux le bus qui nous conduit à Lumbini. Après 3 jours de voyage j’étais contente d’arriver à destination.

Le samedi jour de repos hebdomadaire, MAITRI m’a fait visiter les temples bouddhistes de la ville. En fin d’après-midi, alors que je lisais tranquillement sur le balcon, je fus surprise de la présence d’un singe Macaque Rhésus se servir tout seul du raisin que j’avais posé sur ma table et de partir avec.



Dimanche 22 janvier


C’est le Docteur Claude BRIOT qui m’a permis de faire cette mission, au dispensaire de Lumbini.

Ce dispensaire fonctionne depuis une quinzaine d’années. Son activité consiste à des consultations médicales, surtout en pathologie rhumatismale, assurée par le Dr MALLICK qui pratique en plus l’acupuncture pour des affections « type paralytique » ou « douleur ».

Parallèlement une sage-femme népalaise visite certaines femmes dans les villages avoisinants pour leur suivi de grossesse, et des nourrissons nés dans l’année.

Cette activité devrait compléter un programme axé pour lutter contre la dénutrition des femmes et des enfants.

Ce premier jour au dispensaire fut un jour de découverte, de réflexion. Le dispensaire est un petit immeuble en longueur. Le rez-de-chaussée est prévu pour inscrire les malades à la consultation, et le premier étage est divisé en 4 pièces.

-       1ère pièce pour le laboratoire – NF, VS, test de grossesse, etc…
-       2ème pièce pour les infirmières – Partagée en deux pour les consultations dentaires
-       3ème pièce qui est le bureau du Dr MALLICK
-       et la 4ème pièce la plus grande qui comporte plusieurs lits, est celle de l’acupuncture.

C’est ce premier jour aussi, que je fais la connaissance des deux jeunes infirmières, SARITA et CHANDRAKALA. En plus de ces deux jeunes infirmières travaillent aussi : un pharmacien, un jeune laborantin, et LAXMI jeune femme qui fait office de comptable et de secrétaire.

Les malades s’inscrivent auprès de Sarita et de Laxmi, en échange de leur contribution qui est de 20 roupies (1 euro = 100 roupies népalaises, la roupie Indienne est plus forte) on leur donne un numéro. Pour ceux qui viennent pour les séances d’acupuncture c’est aussi 20 roupies mais pas de numéro. A chaque malade qui a reçu un numéro jusqu’à 50, Sarita les questionne, indique le motif de leur consultation et prend leur tension, ensuite ces malades seront reçus par le Dr MALLICK.

Le but de ma présence était de prévoir une consultation pour les enfants et nourrissons. Chandrakala a été embauchée à cet effet. Au 2ème étage du dispensaire, j’ai installé de quoi faire cette future consultation, mais je conseille au Dr BRIOT que Chandrakala accompagne la sage-femme à ses consultations, qu’elle surveille le poids des bébés (maman + bébé, maman toute seule = poids du bébé), qu’elle les mesure, qu’elle regarde et coupe leurs ongles si besoin, et leurs oreilles. Au Népal les jeunes mamans enduisent leurs nourrissons d’huile de moutarde, mettent dans leurs plis du cou, des aisselles et de l’aine, des graines de moutarde, pour réchauffer le nouveau-né (cataplasme de moutarde contre la grippe de nos grands-parents), et quelques fois, cette huile bouche leur conduit auditif d’où cette surveillance. La sage-femme a pour rôle, de peser la future maman, de leur prendre la tension, et leur donner des vitamines. Avant sa consultation, elle les réunie toutes et leurs explique à l’aide de gravures, leurs besoins en nourriture, et leur accouchement. Elles sont toutes très attentives. Une pédiatre française connaissant le Népal arrive au mois de mars. Nous avons déjà discuté ensemble au téléphone. Elle leurs sera d’une très grande utilité et pourra conseiller Chandrakala dans cette fonction. Au dispensaire il y a très peu d’enfants en consultation, 4 à 5 par semaine, le prix de la consultation d’un enfant est de 10 roupies pour la première visite et de 5 roupies après. Le Dr BRIOT voudrait mettre en place cette consultation d’enfants au dispensaire, en nommant un nouveau médecin, c’est le rôle de la sage-femme de faire la promotion de cette consultation dans les villages, depuis ma venue.


Le mardi matin le Dr MALLICK consulte dans les villages. Il y a beaucoup de femmes et d’enfants, le pharmacien le suit et donne les médicaments prescrits. Au dispensaire, ce gentil pharmacien (voir photo) s’organise très bien et a toujours le sourire.


Conclusion et réflexion


Le Dr BRIOT m’avait aussi demandé une mise à niveau au point de vue hygiène du personnel et des locaux. Les locaux sont désinfectés tous les jours, et j’ai fortement conseillé au personnel de mettre leur blouse et de la boutonner.

Les alentours proches du dispensaire, le sol est jonché de détritus j’ai demandé une poubelle, et explique à MAITRI qu’il était important que les malades ne jettent plus à terre leurs détritus.

J’ai demandé aussi que l’on installe au 1er étage des bancs pour donner plus de confort aux malades qui attendent leur tour.

Dans la pièce des infirmières, il faudrait que le dentiste partage son armoire, qui ferme à clefs, avec elles. Elles pourraient ainsi ranger leurs affaires personnelles et faire une réserve de seringues, et de traitements injectables, cela éviterait que les patients fassent à nouveau la file d’attente à la pharmacie. Elles pourraient noter soigneusement sur un registre adéquat, les seringues et les traitements utilisés. C’est très important de responsabiliser le travail des infirmières, elles sont toutes les deux attentives, et prêtes à une nouvelle organisation. Elles peuvent apporter avec Laxmi une notoriété au dispensaire.

Ce que             j’aimerai laisser après mon départ, c’est plus de confort, pour ces deux infirmières, qui leurs permettrait d’avoir un temps d’écoute plus long pour les malades.

Je ne pourrai pas clore ce compte-rendu sans remercier Elise jeune femme française, qui présente à Lumbini pour préparer un doctorat en anthropologie depuis 18 mois. Elise parle le Népali et l’Anglais. Elle m’a beaucoup aider pour converser avec MAITRI, et m’expliquer le mode de vie de cette population Népalaise.

Je remercie Dr Claude BRIOT, pour sa confiance et le Moine BIKKHU MAITRI pour son hospitalité et sa prévenance à mon égard.


Françoise FREROT










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Docteur Catherine Saby-Trouvé



Projet  Enfant du dispensaire de Lumbini



Mission du 9 au 28  mars 2012



Médecin de Protection Maternelle et de Centre de Planification en France, j’ai passé trois semaines en mars 2012 au dispensaire de Lumbini, pour l’association Lumbini.

Ma mission était de mettre en place une consultation de pédiatrie.

J’ai participé à quelques camps médicaux hors dispensaire, suivi en vélo pendant deux jours la sage femme Urmila dans les villages et commencé à organiser la consultation pour les enfants.



Françoise Frérot avait commencé à installer la consultation au dernier étage du dispensaire, et j’ai complété en amenant du matériel médical destiné aux enfants.

J’ai fait connaissance avec les deux jeunes infirmières recrutées par l’association Lumbini: Chandra Kala et Sarita qui sont motivées et très dynamiques.



Pendant ma mission, je me suis occupée des enfants.

Le Dr Malik qui est le médecin népalais en place depuis des années, s’occupait quant à lui des patients adultes et plus particulièrement des pathologies douloureuses, avec un traitement d’acupuncture.

Il m’a fallu quelques jours pour me familiariser avec les maladies et les traitements népalais, ainsi qu’avec le mode de soins différent, particulièrement dans les camps médicaux, où il faut aller très vite puisqu’il y a  jusqu’à 200 patients, dont 60 enfants par demi journée , et que le plus proche hôpital est à 30 kms  et pas d’accès à des radiographies ou des prises de sang .



Au dispensaire, j’ai vu en moyenne 10 enfants par jour et j’ai pu prendre ainsi le temps de  former Chandra Kala à l’abord pédiatrique de la consultation (alimentation, développement, éducation à la santé)

Les enfants étaient amenés par leurs parents pour des maladies aigues infectieuses : toux et fièvre fréquentes à l’intersaison avec le risque possible de pneumonie, diarrhée due à des parasites ou des germes, problèmes de peau  (gale, teigne), douleurs abdominales liés aux parasites.

Quelques enfants sont venus pour des handicaps  liés à la naissance, qui se passe dans 80 % des cas à la maison.



Sarah, une jeune volontaire kinésithérapeute nous a rejoint pendant une semaine et a pu faire de la kinésithérapie respiratoire aux enfants  et montrer des exercices de rééducation aux parents d’enfants handicapés.














Au cours de ces consultations, nous avons pu dépister beaucoup d’enfants au dessous des courbes de poids de l’OMS, qui peuvent bénéficier du programme « One Spoon » de complément protéiné.
En 2008, l’OMS  citait comme causes principales de décès pour les enfants de moins de 5 ans la diarrhée (17 %), l’asphyxie à la naissance (16%), la pneumonie (16%), la prématurité (15%), l’infection à la naissance  (13%).
Un enfant népalais sur deux souffre de malnutrition et 13 % de dénutrition sévère.

A Lumbini, les problèmes de santé sont liés aux mauvaises conditions économiques, à l’eau polluée, au nombre important d’enfants par famille ( il y a une réticence culturelle aux moyens de régulation des naissances )
J’ai trouvé les enfants de Lumbini  très éveillés, avec un bon développement psychomoteur. Pris en charge par toute la famille, ils ne  manquent pas de stimulation et sont relativement en bonne santé vu les conditions de vie.
Peut être les plus fragiles décèdent- t- ils malheureusement  dans les premiers mois, puisque le quotient de mortalité des enfants de moins de 5 ans  au Népal est de 48 pour 1000 naissances vivantes, et que  la moitié des enfants  meurent lors de la première semaine de vie (Hypothermie, asphyxie, infection, insuffisance de poids)
A Lumbini, les enfants m’ont semblé  allaités longtemps (environ 2 ans, ce qui est une chance pour eux) avec des carences alimentaires au moment du sevrage.
Lors de mon séjour, les parents revenaient quand cela leur était conseillé, et étaient attentifs aux messages de prévention de l’infirmière ou aux exercices recommandés par la kinésithérapeute bénévole.
J’ai été très impressionnée par la qualité de la santé communautaire, avec les groupes de femmes formées à l’éducation à la santé et référentes pour les villageois, par l’aide apportée par le programme de  pompes, par l’organisation du dispensaire sous la direction rapprochée et bienveillante de Maitri Bikkhu fondateur de l’International Buddhist Society et par la gentillesse et les compétences de toute l’équipe.
Tout est maintenant en place pour recruter un médecin local qui s’occupera de la santé des mères et des enfants.

Je tiens à remercier pour cette belle mission riche en rencontres,
en expérience partagée et en moments de joie
le Dr Briot qui m’a fait confiance,
l’équipe du dispensaire pour son accueil,
et Maitri Bikkhu pour son hospitalité.





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